乳腺癌根治术后放化疗致臂丛神经损伤7例的电生理学分析

　　　　　　作者：张辉 许则民 尹维田 曹剑

【关键词】 乳癌根治术；臂丛神经损伤；肌电描记术

放射性臂丛神经损伤是乳腺癌根治术后的常见并发症，放疗后到出现症状的潜伏期可短至数月， 长可达20年。放射治疗的同时应用化学治疗使臂丛神经损伤的发生率更高〔1〕。本文拟探讨神经肌电图对乳癌根治术后臂丛神经损伤的诊断意义及单纯化学治疗能否作为乳癌根治术后臂丛神经损伤的原因之一。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　本院2001年7月～2006年8月7例女性患者，年龄49～63(平均58)岁。右侧4例，左侧3例，均为单侧发病。6例有明确的放射治疗史，1例未经放射治疗但有化学治疗史。病程16个月～17年(平均9年)。

　　1.2 检测方法

　　应用Medtronic Keypoint 肌电/诱发电位仪。检测项目包括：①肌电图（EMG）检查：检测拇短展肌、小指展肌、第一背侧骨间肌、尺侧屈腕肌、桡侧屈腕肌、伸指总肌、肱三头肌长头、肱三头肌外侧头、肱二头肌、肱桡肌、三角肌、冈下肌、背阔肌、胸大肌锁部，观察放松状态时自发电位情况和轻重收缩时运动单位（Mu）情况。②神经电图检查：检测正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经及腋神经的运动神经传导速度(MNCV)、潜伏期(Lat)和运动神经动作电位(MNAP)，正中神经、尺神经以表面电极在腕部、肘部及Erb点超强刺激，分别在大鱼际及小鱼际以表面电极记录；桡神经以表面电极在上臂外侧肌间隔及Erb点超强刺激，在伸指总肌以表面电极记录；肌皮神经、腋神经以表面电极在Erb点超强刺激，分别在肱二头肌及三角肌以表面电极记录。检测正中神经、尺神经、桡神经的感觉神经传导速度(SNCV)、潜伏期(Lat)和感觉神经动作电位(SNAP)。正中神经刺激电极置于拇指及中指，记录电极置于腕部；尺神经刺激电极置于小指，记录电极置于腕部；桡神经刺激电极置于腕上，记录电极置于虎口处。健患侧对照。接地电极置于前臂背侧远端，室温控制于25℃。

　　1.3 统计学处理

　　采用SPSS11.0软件进行配对t检验。

　　2 结 果

　　2.1 患者肌电图检查结果

　　7例患者中4例存在不同程度的自发电活动，3例无自发电活动。所有病例轻重收缩时均存在运动单位减少，呈无Mu、少量Mu、单纯相及单纯混合相。

　　2.2 患者神经电图检查结果

　　各患者健患侧臂丛神经主要分支的运动及感觉神经传导速度及波幅均存在显著差异（P＜0.05），见表1。表1 患者患健侧神经电图检查结果比较（略）

　　3 讨 论

　　放射性臂丛神经损伤起病多为正中神经支配手指的感觉异常，进展缓慢，症状持续时间可超过4年；以感觉异常为主要临床表现；电生理以早期出现正中神经感觉电位波幅降低、锁骨上刺激时有传导阻滞、肌电图可显示有束颤电位/肌纤维颤搐电位为特点〔2〕。放射线诱发的臂丛神经损害，早期多累及锁骨下臂丛，而全臂丛的损害多为晚期所致〔2〕。放射治疗引起的神经进行性退变，其进展较缓慢，而且几乎是持续恶化，很少有治愈的可能〔3〕。表现为难治的、顽固的、进行性加重的神经性疼痛。从最初手指感觉麻木到严重的持续灼痛〔4〕。同侧上肢疼痛或无力、直觉减退、痛阈降低、臂力减弱或肌肉萎缩等。

　　放射性臂丛神经损伤可能病因有：①手术操作。乳癌根治术切除了胸大、小肌， 对腋部淋巴结的清扫难免损伤营养臂丛的血管分支，影响神经血运。手术清除了吸收X线的脂肪组织， 使射线对神经的直接作用加强〔5〕。术中牵拉神经顺应性下降，血液循环也遭到一定程度的破坏。②放射治疗。为避免气管和食管的损伤， 射线束向外侧倾斜增加了臂丛区域的剂量；改用兆伏照光机， 射线深人皮下，增加了神经损伤的危险性。且加大放射剂量会使臂丛神经损伤潜伏期变短，症状加重，预后变差〔6〕。③肿瘤转移。肿瘤转移压迫臂丛往往伴有疼痛， 可中等程度疼痛至剧痛。国内学者研究表明痛性下干病变伴有Horner综合征者，肿瘤浸润的可能性大〔7〕。④化学治疗。在Pierce的报道中早期乳癌放射治疗，臂丛神经病变率为1.8%（20/1 117）。这些患者中同时行化学治疗者臂丛病变发生率为4.5%（15/330），未化疗者为0.6%（5/787）〔1〕。

　　放射性臂丛神经损伤的发病机制包括：①周围组织纤维化及瘢痕化。放射区臂丛神经的周围组织、神经束间及神经束内的纤维结缔组织及脂肪发生变性，并逐渐形成广泛的纤维化、瘢痕化乃至组织挛缩，可使臂丛神经广泛绞窄，神经干、神经束及神经纤维受压。如果该变化持续作用于臂丛神经，不仅使神经内外的微循环受到破坏，还会导致神经顺应性下降，神经内外微循环的变化与结缔组织的变化相互作用形成恶性循环，使病情难以控制，不易治愈〔8〕。②血管修复性增生。放射治疗1个月后，血管壁发生炎性坏死及内皮细胞脱失。放射治疗半年后，血管的改变以修复性增生为主，造成管腔狭窄，微小血栓形成，从而导致神经缺血。尚有研究证实，放射区血液灌注减少，对照非放射区，毛细血管密度减少20%～30%〔9〕。臂丛神经损伤是乳腺癌术后治疗的严重并发症之一，以往的报道总结出导致此类损伤的原因在于辐射作用，手术操作及肿瘤转移等。本文利用电生理学手段，对乳癌根治术后臂丛神经损伤患者进行检测，印证了前人的研究结果，确认了运动、感觉神经动作电位的传导速度及波幅测定在此类损伤定位及定性方面具有诊断意义，同时提出了单纯化学治疗导致乳腺癌术后臂丛神经损伤的可能性，指出了一个癌症相关臂丛神经损伤的研究方向。但本研究也存在着不足之处，首先是病例数不足，尤其是单纯化疗所致臂丛神经损伤的患者只有1例；其次作为回顾性研究，本文对病例的了解仅限于当年的临床及电生理资料；第三缺乏有效的随访，对本病的转归没有完善的总结。

参考文献

　1 Pierce SM，Recht A，Lingos TI，et al.Longterm radiation complications following conservative surgery (CS) and radiation therapy (RT) in patients with early stage breast cancer〔J〕. Int J Radiat Oncol Biol Phys，1992;23(5):91523.

　　2 Wilbourn AJ.Brachial plexus disorders〔M〕.In:Dyck PJ.Peripheral neuropathy.3rd ed.Philadelphia:WB Saunders，1993:91143.

　　3 Fardin P，Lelli S，Negrin P，et al.Radiation induced brachial plexopathy:clinical and electromyographical(EMG) consideration in 13 cases〔J〕. Electromyogr Clin Neurophysiol，1990;30:27782.

　　4 Bates T，Evans FGB.Report of the independent review commissioned by the Royal College of Radiologist into brachial plexus neuropathy following radiotherapy for breast carcinoma〔J〕. Colle Radia，1995;7(4):236.

　　5 成效敏，顾玉东，张高孟，等. 乳癌根治术后并发臂丛神经损伤〔J〕. 中国修复重建外科杂志，1992;6(2):823.

　　6 许康雄，张 洪.高能电子束所致急性臂丛神经损伤〔J〕.中华放射医学与防护杂志，1993;13(2):1178.

　　7 卢祖能，曾庆杏.实用肌电图学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2000:819.

　　8 张连波，高庆国，王国君.放射性臂丛神经损伤的研究进展〔J〕.中华手外科杂志，2002;18(3):1723.

　　9 Marx RE，Ehler WJ，Tayapongsak P，et al.Relationship of oxygen dose to angiogenesis induction in irradiatesd tissue〔J〕.Am J Surg，1990;160:51924.