无创检查方法预测恶性心律失常的研究进展

【关键词】 无创检查方法；恶性心律失常

恶性心律失常是临床上器质性心脏病患者主要死因之一。心内电生理检查是评估和预测恶性心律失常相对科学的检测方法，能诱发出室性心律失常乃至室性心动过速、心室颤动，但该方法是一种有创检查方法，不适合作为常规预测方法使用。因此研究者们又在积极的探讨预测恶性心律失常的无创检查，目前用于恶性心律失常的无创性电生理指标主要有：QT离散度、心率变异性、心室晚电位、T波电交替、心率震荡等。现分别对这几种指标做简要阐述。

　　1 QT离散度（QT dispersion，QTd）

　　QTd是指常规12导联心电图各导联QT间期变异程度，代表了心室肌复极不同步性和电不稳定的程度。各种原因导致的心室肌复极不均一性增加都可以引起QTd增加，许多研究表明QTd可作为预测恶性心律失常及心脏猝死的一项指标，对多种器质性心脏病发生恶性心律失常及心脏猝死有一定的预测价值〔1〕。特别是急性心肌梗死患者，心肌梗死后发生恶性心律失常的患者QTd的明显增加〔2〕，说明急性心梗患者的QTd与心梗后恶性心律失常的发生有着密切关系，测量QTd对预测急性心肌梗死患者室速、室颤的发生和近期预后的判断有一定价值〔3，4〕。另有研究结果显示，扩张型心肌病患者QTd愈大，发生严重室性心律失常的可能性就愈大，说明QTd对扩张型心肌病患者发生严重室性心律失常的预测也有重要参考价值〔5〕。QTd的优点是简便、无创，临床上易于获得，但计算误差比较大，故单一用QTd预测心律失常有一定的局限性。

　　2 心率变异性(heart rate variability，HRV)

　　HRV是指逐次心跳间期之间的微小差异。反映窦性心律变化程度的指标，是一种无创性评估心脏自主神经功能的方法，HRV降低提示心脏自主神经活动失衡，可以准确评估心血管病患者植物神经功能。因此许多学者把检测HRV作为评价自主神经系统张力的重要指标，而且他们认为HRV降低常常提示迷走神经张力降低或交感神经张力增高，目前认为这种心率不规则性变化主要是由于心脏节律直接受心脏交感和心脏迷走神经的双重调节并相互制约，用来预测与自主神经调节障碍有关的心律失常。有研究表明低HRV与心脏猝死有关〔6〕，充血性心力衰竭患者HRV越低，恶性室性心律失常的发生率愈高，猝死的风险性也就愈大〔7〕，急性心肌梗死患者HRV减低也与严重心律失常事件及心源性猝死密切相关〔8〕。因此HRV减低预测心肌梗死患者发生恶性心律失常有一定价值。

　　3 心室晚电位(ventricular late potential，VLP)

　　VLP是出现在QRS 波终末部和ST 段上的碎裂电活动，是局部心肌产生的碎裂电位，其有高频率、低振幅、周期性出现、呈小碎裂波的特征，这种电信号一般在几十μV以下，频率在20～120 Hz范围，常规心电图无法捕捉。最近有研究表明，心肌梗死区仍有散在的岛状存活心肌，当冲动传到梗死区时，梗死区内的不同步激动和传导，使局部心肌产生的碎裂电位导致心脏除极不同步因而产生VLP。VLP阳性率在心肌梗死患者中显著高于正常人〔9，10〕，早期再灌注治疗可降低心梗后室性心律失常发生，VLP阳性率较保守治疗低〔11〕。因此，VLP主要用于预测心肌梗死的恶性心律失常事件，即持续性室速、室颤和猝死。但有一定的假阳性率，单独预测恶性心律失常不够准确。

　　4 T波电交替(T wave alternans，TWA)

　　TWA是指在体表心电图上T波的幅度、形态的交替变化，这种变化与室速、室颤、心脏猝死的发生有着极为密切的关系，也是恶性心律失常和心脏猝死一项独立的预测指标。心肌梗死后TWA与恶性心律失常的发生明显相关〔12〕。因此，TWA也是判断心肌梗死预后的一项有效指标。TWA还可作为急性心肌梗死危险分层的指标，以及对扩张型心肌病、长QT综合征患者恶性心律失常发生的预测〔13〕，大量研究发现TWA预测室颤有较高的特异性和敏感性〔14，15〕。近年来随着信号处理技术的发展，发现微伏TWA比传统TWA更灵敏，其预测价值优于VLP、QTd、HRV等其他无创性指标〔16〕。

　　5 窦性心率震荡(heart rate turbulance，HRT)

　　HRT是在室性期前收缩后，窦性心律先加速后减速的变化，是最近提出的一项预测恶性心律失常的指标。室性期前收缩后HRT减弱或消失多发生在心肌梗死后发生猝死的高危患者，窦性心率震荡初始值（TO）和窦性心率震荡斜率（TS）指标对死亡的高危患者预测作用稳定而可靠，HRT对猝死高危患者的预测强于HRV指标〔17〕，对急性心肌梗死、扩张型心肌病、慢性心功能不全等器质性心脏病的预后有一定的参考价值，在这几种心脏病HRT的减弱往往提示发生恶性心律失常及心脏猝死的风险增加〔18～20〕。但其预测值也不能达到100％，也存在一定的局限性。

　　上述几项无创性检查方法在预测恶性心律失常事件时各有一定的价值，但都有各自的局限性，每项指标只对某几种心脏病恶性心律失常的发生比较敏感，并非对所有的心脏病都能准确预测其恶性心律失常的发生。即使几项指标对同一种心脏病恶性心律失常都有预测价值，但其特异性和敏感性各不相同，所以对于恶性心律失常的预测不能仅局限于单一指标，应该多项指标联合预测更有实际应用价值。

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