银环蛇咬伤急诊救治的临床研究

　　　　 作者：陈朝晖 蓝琳友 洪溪屏

【摘要】 [目的]探讨银环蛇咬伤的急诊救治方法。[方法]选择银环蛇咬伤患者82例，采取综合治疗方法。[结果]本组81例痊愈出院，仅1例死亡，治愈率98.78%。发病至就诊时间与住院时间成正相关。[结论]银环蛇咬伤后需及时就诊、察症诊断、施治;尽早发现呼吸衰竭，并及时予气管插管行机械通气，改善呼吸功能是抢救成功的关键。

【关键词】 蛇咬伤;急诊;救治

　　Abstract: [Objective] To explore the cure method for coral snake bite. [Method] Select 82 cases， take comprehensive method. [Result] 81 cases were cured， out of hospital， 1 dead， cure rate 98.78. The time of occurrence to going to hospital is positively related with in-hospital time. [Conclusion] For coral snake bite， we need timely seeing doctor， correct observation and diagnosis and treatment， as sooner as possible finding respiratory failure and timely inserting tube for ventilation; improving respiratory function is the key link for successful cure.

　　Key words: snake bite; emergency diagnosis; cure

　　银环蛇毒主要为神经毒， 一般咬伤后当时无明显不适感， 伤后1～3 h 出现全身中毒症状， 往往因呼吸肌麻痹导致急性呼吸衰竭而死亡， 是常见急症。1998年5 月至2008 年8 月， 本院共收治银环蛇咬伤患者82例， 采取综合治疗方法， 效果满意， 现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组82例中男65例， 女17例，年龄10～67 岁。受伤部位: 上肢28 例，下肢54 例。咬伤距急救时间: 2h以内24例，2～5h45例，5h以上13例。

　　1.2 临床表现 患者伤口局部可出现麻木、轻微疼痛或无症状，以及头晕、眼花、胸闷、腹痛、呕吐、腹泻、咽痛、吞咽困难、言语含糊、声音嘶哑、睁眼困难、视力模糊、烦躁不安、呼吸困难，甚至呼吸停止。其中意识清醒71例，到院时昏迷11 例。

　　1.3 救治方法 急救时间是以银环蛇咬伤病人到达本科进行正确救治的时间。急救流程：①确诊银环蛇咬伤。②迅速排除及破坏伤口局部的蛇毒， 现场就地取材处理伤口;冲洗消毒伤口，近心端环形封闭。后挑开并抽吸排毒，利多卡因和α2糜蛋白酶环形封闭伤口。③及时使用抗银环蛇毒血清;用抗银环蛇毒血清8000 u 或10000u (2～3 支) 加入生理盐水100 ml 中静滴(皮试后) 。并用抗银环蛇毒血清溶液对伤口局部封闭及内冲洗。④当出现呼吸困难时，应及时予气管插管行机械通气，改善呼吸功能。⑤提高毒蛇咬伤病人机体应激机能， 积极防治可能发生的并发症。

　　1.4 统计学方法 计量资料以均数±标准差表示， 采用u检验或t检验，以P< 0.05 为有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 治疗结果 本组81例痊愈出院，仅1例因就诊时间长达12h，由外院转入，转院途中出现呼吸心跳骤停，虽经积极抢救恢复心跳，终因脑缺血缺氧脑疝形成而死亡，治愈率98.78%。

　　2.2 急救时间与住院时间关系 在2h内得到及时救治的病人，几乎均不需住院治疗，仅在急诊观察室观察数小时后就可出院，且无1例出现呼吸衰竭而使用呼吸机。而2～5h就诊的病人住院时间明显延长至100h，出现呼吸衰竭需使用呼吸机的病人达22.2%(10/45)。而5h以上才得到救治的病人平均住院时间达1周以上，且出现呼吸衰竭需呼吸机支持治疗的比率达92.3%(12/13)。三组比较有显著差异(P<0.05)。见表1。表 1 急救时间与使用呼吸机关系

　　3 讨论

　　银环蛇毒主要是神经毒素，其中α2银环蛇毒素是银环蛇毒中的一种长链神经毒素，与乙酰胆碱竞争性结合突触后膜运动终板上的乙酰胆碱受体，从而产生非去极化型神经肌肉冲动传导阻断作用，使骨骼肌迟缓性瘫痪，尤其是呼吸肌麻痹，造成呼吸运动停止而死亡，在银环蛇毒中毒中起主导作用;另外，β2银环蛇毒素是突触前神经毒素，减少突触的胆碱能受体数，抑制膜结合酶的活性，可抑制运动神经

　　末梢释放乙酰胆碱和摄取胆碱，可引起长时间不可逆的突触停止释放乙酰胆碱和突触传递障碍，阻断运动神经肌肉接头部位的传递;此外，银环蛇神经毒素对呼吸中枢也有抑制作用。

　　银环蛇咬伤早期常无明显不适，易延误救治，但一旦出现症状往往较凶险，因此早期处理银环蛇咬伤迅速排除及破坏伤口局部的蛇毒非常关键，往往能推迟症状的出现或减轻症状。抗蛇毒血清是治疗毒蛇咬伤的特效药，但应尽早使用，越早效果越好，因其只能中和血清中的毒素，而不能中和已与组织结合之毒素。本组结果显示， 病人被银环蛇咬伤后急诊救治并注射抗蛇毒血清的时间越短， 其临床症状就越轻，且2h乎为关键点。因此，笔者体会，对疑似银环蛇咬伤患者，可进行2h观察，如出现眼花、肌无力等肌麻痹症状，应立即注射抗蛇毒血清;如过了2h不能排除银环蛇咬伤亦应果断注射，以免产生不良后果。

　　银环蛇咬伤病人一般预后良好，即使出现呼吸衰竭，如经积极有效治疗，仍能痊愈出院，本组仅死亡1例。尽早发现呼吸衰竭，并及时予气管插管行机械通气，改善呼吸功能是抢救成功的关键。当发现患者出现鼻翼翕动、发绀、眼睑下垂、呼吸浅慢或浅快以及不规则、意识模糊、经皮血氧饱和度<90%，血气分析PaO2<60mmHg等呼吸衰竭征象时，及时予气管插管行机械通气，切勿等到呼吸停止后再行人工通气，亦不可轻易长途转送病人，如确需转运，救护车上需有气管插管设施及呼吸机，以免途中患者呼吸骤停而束手无策。通气模式及通气参数主要根据病人的自主呼吸能力来选择，如果病人尚有部分自主呼吸能力，可选用辅助或压力支持模式;如果病人的呼吸肌已无力触发呼吸机，则选用控制/辅助通气(A/C)。尽量不使用呼吸末正压通气(PEEP)，以免造成肺损伤及加重心功能不全。在恢复期为适当锻炼病人的呼吸肌，有利于撤机，可应用部分通气支持的模式，如同步间歇指令通气(SIMV)、压力支持通气(PSV)，并逐渐降低通气支持的水平，直至撤机。

　　有报道咬伤后立即服用氯丙嗪可使银环蛇毒的LD50(半数致死量)提高2.6倍;而服用阿的平则可使银环蛇毒的LD50提高11倍[1]。也有报道对危重型银环蛇咬伤的病人进行血液灌流取得明显疗效[2]。但笔者认为早期足量应用抗蛇毒血清，适时给予气管插管及正确机械通气，改善呼吸功能，一般均可获得很好的治疗效果。

参考文献