吸痰技术在老年患者中的应用

【关键词】 老年人；吸痰；机械通气；纤支镜

　　吸痰技术是指经口、鼻或人工气道将呼吸道分泌物吸出，以保持呼吸道通畅的一种治疗技术，其主要原理是利用负压将分泌物吸出，改善因痰液淤滞造成的缺氧、窒息、感染加重等病情。近年，由于老年患者肺部疾病发生率高、排痰能力弱，吸痰术应用较多。老年人呼吸道黏膜湿化功能差、肺的代偿能力降低使吸痰时容易出现呼吸道黏膜损伤、低氧血症加重和急性左心衰等各种并发症。为了寻求更好的吸痰方式，改善吸痰效果，减少并发症的发生，研究者和护理人员对此进行了大量探索和改进。

　　1 老年患者呼吸系统病理生理特点
　　
　　随着增龄，老年人呼吸系统逐渐出现组织结构和生理功能的衰退表现，如胸廓变硬、肺泡减少、肺弹性降低、小支气管扩张、肺活量下降和残气量增加等〔1〕。正常平胸变成桶状胸，加之胸部韧带、肌肉萎缩，肋软骨变硬，使得胸廓变硬。小支气管和肺泡管扩大，肺泡数量减少，肺泡壁弹性减退，肺泡腔扩大，均可导致呼吸运动减弱、换气通气功能障碍、咳嗽排痰动作减弱，使老年患者呼吸及储备功能减退，表现为肺活量下降、残气量增加。另外，老年患者鼻腔对空气的加温、加湿、净化功能减退，呼吸道黏膜黏液纤毛运动功能减弱，咳嗽反射变弱，呼吸道黏膜表面的IgA分泌减少，致使呼吸系统防御功能降低。

　　2 吸痰技术在老年患者呼吸系统疾病中的应用
　　
　　老年人呼吸系统的生理功能衰退，使呼吸系统疾病易感性增高，加之全身其他疾病的影响，极易因出现排痰不畅、痰液堵塞呼吸道而导致缺氧、窒息、急性左心衰、肺不张、肺部感染加重、呼吸衰竭等，及时有效地吸痰可以改善上述病理状况。王卫红〔2〕等观察到气管内保留吸痰法能够使老年呼吸衰竭患者的血氧饱和度明显增加。邓锦清〔3〕等在老年患者吸入性肺炎的早期应用纤支镜吸痰，发现与采用综合治疗的对照组相比，纤支镜吸痰组的体温、白细胞数、胸片肺部阴影改善要明显优于对照组。在老年患者吸入性肺炎的早期应用纤支镜吸痰还可以缓解由此引发的左心功能不全。对于气管切开或气管插管的患者，机械通气抑制了排痰反射，吸痰是排出气道分泌物的惟一手段。

　　3 吸痰时机
　　
　　非人工气道患者吸痰时机可以采用定时吸痰，也可以按经验判断进行适时吸痰。适时进行吸痰能够有效清除气道分泌物，保持其通畅。吸痰不及时可造成呼吸道不畅、通气量降低、窒息，甚至心率失常。过于频繁地吸痰会导致不必要的气管黏膜损伤，加重低氧血症和左心衰。故把握适时吸痰的时机很重要，耿文利等〔4〕总结了机械通气患者吸痰的适应证：①病人咳嗽或者有呼吸窘迫；②病人胸部有痰鸣音；③呼吸机高压报警；④心电监护血氧分压或血氧饱和度突然下降至90%以下；⑤心率突然增快。以上指征老年患者也适用，但长期行气管切开的老年患者，最好在睡前和饮食前吸痰一次。睡前吸痰的目的是使主支气管的痰液排入上呼吸道并吸出，能延长保持上呼吸道通畅的时间，以保证睡眠质量。进食前吸痰是防止吞咽食物时痰液涌入咽喉部引起误吸，一般在进食前20～30 min进行。何秀曼等〔5〕通过与定时吸痰对比，适时吸痰的痰痂形成和肺部感染的几率均减低，吸痰的并发症也相对较轻。

　　4 吸痰方式

　　4.1 非人工气道下的吸痰方式

　　非人工气道是指患者未行气管插管或气管切开。目前主要的吸痰方法是常规导管吸痰法。根据插管的部位又可分为经口法和经鼻法。经口导管吸痰又可以分为直接经口和经口咽管吸痰。直接经口导管吸痰是指经口腔将吸痰管插到咽喉部，在患者吸气时插入气管的方法。此法的特点是操作简单，能迅速准确插入气管，减少意外。经口咽管吸痰是将口咽管平行放入患者口腔，其前端置于会厌上方后固定，吸痰管经口咽管进行吸痰。崔英〔6〕等对采用经鼻吸痰效果不佳者行经口咽管吸痰，效果较好，患者未因痰液堵塞发生窒息，也未因痰液引流不畅引起通气功能障碍。经鼻插入法是指将吸痰管经鼻腔插入，操作简便易行，克服了神智不清的患者张口难及咬合吸痰管的缺点。 吸痰管有无插入气管内是决定本法吸痰效果的关键。另外，Shah等〔7〕通过采用六种不同侧孔大小及位置的吸痰管进行比较，结果发现吸痰管侧孔的位置不对称及孔径大可以提高吸痰效果。

　　4.2 人工气道下的吸痰方式

　　人工气道是指通过鼻或口腔或气管切开的方法在上呼吸道置管，用以辅助通气及治疗肺部疾病。常见人工气道为气管插管及气管切开。机械通气时主要有开放式吸痰和密闭式吸痰两种吸痰方式。
　　
　　先前机械通气下气道吸痰采用开放式吸痰术较多。开放式吸痰需要断开正常的机械通气，而在断开呼吸机和吸痰过程都会造成肺容量下降、氧和作用降低。对于呼吸功能受损不是很严重的病人，这种变化是暂时的、可逆的。但对于病情严重的患者，肺容量的下降会出现肺泡的萎陷，甚至肺不张〔8〕。为了减少这种副作用，在吸痰前常规给予纯氧吸入1～2 min。鉴于开放式吸痰有需要断开呼吸机、交叉感染、污染环境等缺点，上个世纪的80年代，密闭式吸痰系统开始在美国应用于临床。密闭式吸痰不需要脱离呼吸机，吸痰管外套有透明膜，整个吸痰过程在密闭状态下完成，不会造成交叉感染和环境污染，对患者循环、呼吸系统的影响及并发症发生率均降低。Cereda〔9〕等认为密闭式吸痰与开方式相比， 可以明显减少对患者肺容量、氧和功能的影响。但对降低患者呼吸机相关性肺炎和病死率，密闭式吸痰没有表现出优势〔10，11〕。

　　4.3 纤支镜吸痰法

　　纤支镜吸痰法自上个世纪70年代开始用于重症肺炎的治疗〔12〕。它的优点是吸痰管能到达叶、段以及段以下的支气管，可逐级吸净气道内的分泌物，对于感染严重、分泌物黏稠的部位可予生理盐水反复冲洗，祛除大小气道的分泌物以及小气道的痰栓，改善通气及换气功能，解除痰液阻塞炎症加重痰液淤滞的恶性循环。Kreider等〔13〕报道过用纤支镜吸痰成功治疗了1例痰痂阻塞造成的肺不张患者。由于有上述优点，它广泛用于治疗重症肺炎、呼吸衰竭和预防年老体弱患者术后肺部感染。D′Ippolito等〔14〕对比了老年组和年轻组纤支镜吸痰，发现两组适应证没有明显的差异，老年组也没有出现严重的并发症。老年患者即使合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）纤支镜吸痰也是安全有效的〔15〕。
　　
　　纤支镜下吸痰需在局麻基础上进行，操作复杂，在基础情况极差、严重衰竭、心肺功能不全、严重心脏病、主动脉瘤等患者不宜进行此操作，且还需有丰富经验的医师操作。因此，迫切需要一种更简便，更有效的吸痰方法和技术，来为临床工作服务。设想可以研制可视吸痰系统，它的主要部件是微型成像系统，使其成像光纤直径在1～2 mm内，能满足放入可视吸痰管内。

　　5 吸痰的并发症及预防
　　
　　目前的吸痰术都需要将导管和（或）辅助物植入咽喉部或气道内，是一种侵入性操作，吸痰时的负压会干扰患者肺内的呼吸力学，且大部分是年老体弱或昏迷的患者，很容易出现并发症。
　　
　　常规吸痰管吸痰由于吸痰前气道黏膜湿化不够吸痰过频或气道内留置吸痰管造成黏膜水肿、溃疡。赵秀云等〔16〕通过动物实验发现吸痰前全身补足液体量和充分的气道黏膜湿化对预防气道黏膜损伤很有好处。其原理可能与全身补足液体量和充分的气道黏膜湿化能够保护和维持呼吸道黏液纤毛系统正常的生理功能。
　　
　　吸痰管插入气道中，如果消毒不严或未严格按无菌操作原则，很容易将外源细菌或口咽部定植菌带到气道并发感染。机械通气患者开放式吸痰时引起病人呛咳，喷出的痰液还可以污染环境，引起交叉感染。故需要使用一次性吸痰管，护理人员必须严格按无菌原则操作。Kollef等〔17〕研制出镀银的吸痰管，利用银离子的杀菌作用减少吸痰导致外源性感染。另外还要加强对吸痰设备的消毒和规范医护人员的操作。Sole等〔18〕发现在重症监护室中吸痰设备的污染容易导致交叉感染。临床调查中发现医护人员的不规范操作也是造成吸痰患者肺部感染的一个重要因素。Caruso等〔19〕研究发现吸痰前向气道内滴入生理盐水可以降低呼吸机相关性肺炎的发病率。
　　
　　吸痰时负压可以吸走部分肺内气体，可能造成肺泡压力和氧含量的降低。另外吸痰负压还可以影响患者的动脉血氧饱和度，甚至引起心律不齐。机械通气患者开放式吸痰需断开呼吸机，使得肺容量大幅度减少，出现肺泡萎陷，动脉血氧饱和度降低，反射性心率增快和血压增高等。密闭式吸痰对患者的动脉血气要比开放式小，但相关研究表明吸痰时仍可造成血氧分压、血氧饱和度下降〔20，21〕。吸痰时同时行呼气性肋骨压缩、手法肺过度充气并不能减少肺容量的损失，反而可能使肺泡萎陷〔21～23〕。

　　6 展望
　　
　　老年人呼吸系统发病率高，咳痰能力弱，临床上吸痰技术应用广泛。由于医疗条件的差别、吸痰技术的不足和操作的不规范，其吸痰效果不是很理想，并发症也较多。除了护理人员严格遵循正确的吸痰规范，还希望将来有更多的新的吸痰方法问世或将现有方法进行改进，为老年患者带来福音。

参考文献

　　1 魏太星，邱保国，吕维善.现代老年学〔M〕.郑州:郑州大学出版社，2002:5134.

　　2 王卫红，韩臻，黄霞.气道内保留吸痰管在老年呼吸衰竭患者中的应用及效果观察〔J〕.齐鲁护理杂志，2005；11(11):15678.

　　3 邓锦清，刘泽.老年吸入性肺炎早期纤支镜吸痰的疗效观察〔J〕.实用医学杂志，2002；18(7)：7078.

　　4 耿文利，郝玉凤.ICU护士为机械通气患者安全吸痰的临床观察〔J〕.实用护理杂志，2000；16(1)：156.

　　5 何秀曼，许倩茹.非定时吸痰技术及护理对气管切开患者的影响〔J〕.护士进修杂志，2008；23 (4)：3356.

　　6 崔英，吴晓涛．对清理呼吸道无效患者采用口咽管吸痰的方法与护理〔J〕．中华护理杂志，2001；36(8)：5889.

　　7 Shah S，Fung K，Brim S，et al.An in vitro evaluation of the effectiveness of endotracheal suction catheters〔J〕.Chest，2005；128(5)：3699704.

　　8 Fernández MD，Piacentini E，Blanch L，et al.Changes in lung volume with three systems of endotracheal suctioning with and without preoxygenation in patients with mildtomoderate lung failure〔J〕.Intensive Care Med，2004；30(12)：22105.

　　9 Cereda M，Villa F，Colombo E，et al.Closed system endotracheal suctioning maintains lung volume during volumecontrolled mechanical ventilation〔J〕.Intensive Care Med，2001；27(4)：64854.

　　10 Jongerden IP，Rovers MM，Grypdonck MH，et al.Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients：a metaanalysis 〔J〕.Crit Care Med，2007；35(1)：26070.

　　11 Subirana M，Solà I，Benito S.Closed tracheal suction systems versus open tracheal suction systems for mechanically ventilated adult patients〔J〕.Cochrane Database Syst Rev，2007；17(4)：4581.

　　12 Barrett CR，Vecchione JJ，Bell AL.Flexible fiberoptic bronchoscopy for airway management during acute respiratory failure 〔J〕.Am Rev Respir Dis，1974；109（4）：42934.

　　13 Kreider ME，Lipson DA.Bronchoscopy for atelectasis in the ICU：a case report and review of the literature〔J〕.Chest，2003；124(1)：34450.

　　14 D′Ippolito R，Foresi A，Castagnetti C，et al.Indications for flexible fiberoptic bronchoscopy and its safety in the very elderly〔J〕.Monaldi Arch Chest Dis，2007；67(1)：239.

　　15 Hattotuwa K，Gamble EA，O′Shaughnessy T，et al.Safety of bronchoscopy，biopsy，and BAL in research patients with COPD〔J〕.Chest，2002；122(6)：190912.

　　16 赵秀云，史秀宁，于振萍，等.减轻气道吸痰对动物呼吸道黏膜损伤的实验研究〔J〕.中华护理杂志，2008；43(1)：8790.

　　17 Kollef MH，Afessa B，Anzueto A，et al.Silvercoated endotracheal tubes and incidence of ventilatorassociated pneumonia：the NASCENT randomized trial〔J〕.JAMA，2008；300(7)：80513.

　　18 Sole ML，Byers JF，Ludy JE，et al.A multisite survey of suctioning techniques and airway management practices〔J〕.Am J Crit Care，2003；12(3)：22030；quiz 2312.

　　19 Caruso P，Denari S，Ruiz SA，et al.Saline instillation before tracheal suctioning decreases the incidence of ventilatorassociated pneumonia〔J〕.Crit Care Med，2009；37(1)：328.

　　20 Maggiore SM，Lellouche F，Pigeot J，et al.Prevention of endotracheal suctioninduced alveolar derecruitment in acute lung injury〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，2003；167(9)：121524.

　　21 Kalyn A，Blatz S，Feuerstake S，et al.Closed suction of intubated neonates maintains better physiologic stability：a randomized trial〔J〕.J Perinatol，2003；23（3）：21822.

　　22 Denehy L.The use of manual hyperinflation in airway clearance〔J〕.Eur Respir J，1999；14(4)：95865.

　　23 Unoki T，Kawasaki Y，Mizutani T，et al.Effects of expiratory ribcage compression on oxygenation，ventilation，and airwaysecretion removal in patients receiving mechanical ventilation〔J〕.Respir Care，2005；50(11)：14307.