老年抑郁症的回忆治疗干预研究进展

　　　　作者：冯辉 高婧 袁群 何国平

【关键词】 回忆治疗；老年；抑郁症；干预

　　老年人的精神卫生保健面临着严峻的挑战，抑郁症状是老年人最常见的精神疾病之一，它可导致严重的情绪痛苦、躯体功能下降并增加死亡危险，极大危害着老年人的精神健康和生存质量〔1〕。由于医学模式的转变和以人的健康为中心的整体护理观的确立，国内外有关老年抑郁心理干预的研究不断深入。回忆治疗作为一种心理干预手段，主要是通过对过去事件、情感、及想法的回顾，帮助人们增加幸福感、提高生活质量及对现有环境的适应能力。研究证实〔2，3〕，运用回忆治疗可以有效防止或减轻老年抑郁症状，提高自尊感，有助于抑郁老年人应对危机、失落及生活变故，并提高生活满意度及生存质量。

　　1 老年抑郁症的概述

　　1.1 定义

　　老年抑郁症泛指存在于老年期（≥60）人群的抑郁症，包括原发性抑郁症（含青年或成年期发病，老年期复发）和各种继发性抑郁〔4〕。以持久的抑郁心境为主要临床特征，主要表现为情绪低落、焦虑、迟滞和躯体不适等，且不能归同于躯体疾病和脑器质性病变〔5〕。抑郁症有反复发作的特点，病程较长，持续时间平均6～12个月。

　　1.2 发病率

　　抑郁症在老年人中的发病率很高，美国心理学会的调查结果显示，2004年美国老年人抑郁症状的发生率达20%，在患有躯体疾病的老年人中，抑郁症状发生率可高达50%〔6〕。Onder等〔7〕对欧洲11个国家3 976位居家老人的横向调查结果显示30.8%的老人有抑郁症状。Tsai等〔8〕在对台湾和香港养老院中老人抑郁症状发生情况的比较中报道，台湾养老机构中老人抑郁症状的发生率为43.3%，香港老人为65.4%。国内研究显示〔9～11〕北京、上海、西安和济宁等城市普通社区老年人抑郁症状发生率为13.5%～33.5%，而住院老年病人的抑郁症状发生率则高达50%。

　　1.3 表现特点

　　老年人由于受老化过程中心理和生理变化的影响，其抑郁症状表现往往不是很典型，具有一定的特殊性。主要特点有：①抑郁心境长期存在，但情绪的异常多以无精打采、自觉悲观、绝望、兴趣下降和孤独感等为主要表现，常诉说“没精神”、“心里难受” 等，并伴有明显的焦虑症状。②思维障碍，以反应迟钝、应答缓慢为主要形式，30%左右的病人存在明显的疑病妄想。③认知功能减退，约有80%的病人有记忆减退的主诉，存在比较明显的认知障碍类似痴呆表现的占10%～16%。④躯体化症状明显。许多老年人否认抑郁症状的存在而表现为各种躯体症状，有时躯体症状突出，完全掩盖了抑郁症状。⑤意志活动减退，轻者主动性活动和语言明显减少，生活被动，回避社交。重者终日卧床不起，日常生活不能自理。⑥自杀危险性高，老年人一旦决心自杀，往往比年轻人更坚决，计划周全、隐秘，很难防范。
　　
　　由于老年人抑郁症状不但发生率较高，而且症状表现不典型，常被繁多的躯体症状所掩盖，导致家庭、社会及医护人员对其识别率低，且常被误诊为其他疾病，或被认为是机体衰老的正常表现，而未得到足够的重视。有些老年人直到抑郁症状不断加重引起自杀行为都没能得到及时的识别和有效的干预。另外，尽管有些干预方法对抑郁症颇为有效，像药物治疗〔12〕，认知行为治疗〔13〕，但由于药物的副作用以及认知行为疗法实施上的困难，只有极为少数的老年人接受到足够的治疗〔14〕。

　　2 回忆治疗

　　2.1 定义

　　回忆(Reminiscence)是人类重要的心理功能之一。它可以指以往经历记忆在脑内留下的痕迹，在需要或一定的条件下可以重现；从信息加工的观点来看，回忆则是对输入信息的编码、储存，并在以后一定条件下提取出来的过程；同时，回忆还可以是储存信息的脑系统，人脑内有不同的系统，分别储存不同类型的信息。sellers与stork的研究指出〔15〕，人们在回忆中可以省察与说明对过去事件或情境的内在感受或冲突，并鼓励以正向的态度去回顾过去的经验，重新体验过去生活的片断，以增加对现有环境的适应能力，并协助达到自我完整的目标。Butler 将“回忆” (Reminiscence)假定为一种从过去入手解决冲突从而平衡现有生活的方法〔16〕。
　　
　　回忆治疗（Reminiscence therapy）的概念源自老年精神医学，是通过引导老人回顾以往的生活，重新体验过去生活的片断，并给予新的诠释，协助老人了解自我，减轻失落感，增加自尊及增进社会化的治疗过程。在护理措施分类系统(Nursingi intervention classification，NIC)中将回忆治疗定义为：“通过对过去事件、情感、及想法的回顾，帮助人们增加幸福感、提高生活质量及对现有环境的适应能力〔17〕”。回忆治疗的具体方法是通过鼓励老年人谈论自己过去所发生的事情，以及通过看老照片和收藏的纪念物品，听老的歌曲等来唤起老年人对往事的记忆，以促进老年人和干预者进行交谈。Coleman〔18〕认为回忆治疗通过强调情感表达和创造一种可以让人回顾以往生活及痛苦的环境，可以帮助老人进行心理调试和自我完善。尽管回忆治疗的目的是帮助病人回忆过去，促进自我反思与人际交往，从而促进健康，但是在与他人的互动中，通过在场感觉的传递，回忆会对病人产生安慰作用〔19〕。由于回忆治疗在对促进老年人心理健康所具有的效果，以及成本低，副作用小，便于实施等优点，目前已被作为一种心理社会干预手段运用于不同老年人群的护理〔2，3，20〕。

　　2.2 回忆治疗的理论基础

　　回忆治疗的理论基础主要有Erikson的心理社会发展理论〔21〕和Atchley的持续理论〔22〕。Erikson在其心理社会发展理论中提出人的一生所经历“八个阶段”以及每个阶段的发展任务，认为老年阶段的发展危机是“完整对失望”。此时期，老年人主要是通过对过去人生经历的回顾来寻求一种完善和满足感，若老年人无法达到自我完整时，将对人生感到厌倦和失望，造成自我价值感降低、忧虑、抑郁，甚者绝望。Erikson强调生命回顾(life review)是老年期发展的任务，通过将生命各个片断整合在一起，重新赋予其意义，使人们感受到过去生活与现在生活的差异与关联性。生命回顾包括唤醒过去经验中不堪回首的部分，特别是未解决的冲突、悲伤，期待再一次的审视，能以更宽广的角度来诠释生命事件，为旧创赋予新的意义。因此生命回顾的重点不是事件，而是老人在回顾时是否能持开放、和谐、接纳自我的态度与观点，去正视生命中的阴影，体验走出阴影的力量，进而整合并接纳自己生命的历程。Butler根据Erikson 的发展理论提出回忆治疗，认为回忆治疗是属于生命回顾过程之一，通过分析和评价的观点来回顾过去，达到自我的整合，并将过去的生活视为有意义的经验，从中获得人生的满足感及自我肯定。Atchley提出的持续理论则主张通过唤起过去经验来应对改变，当个体处在人生不同阶段过渡和面对生活中的重要改变时，倾向于以过去的经验应对和解释现有的改变。回忆治疗能有助于个体应对生活的改变，因为持续改变与回忆过程密切相关，老年人习惯于通过回忆过去，使用熟悉的知识技能和思维方式来培养稳定的行为模式，以应对老化。
　　
　　Hwang等人2003年根据回忆治疗的理论基础，提出了回忆治疗的标准化可操作的理论框架〔20〕，如下：

　　选择回忆治疗的类型简单回忆生命回顾目标增加社会化自我完整理论基础社会心理学心理学Atchley的持续理论Erikson发展理论内容关注开心的、愉快的记忆关注愉快的和不愉快的记忆层次通常是自发的，随意和放松结构式的，讨论和评价过程人际交往（交流沟通的）内心独白（认知的）群体个人↓效果评价短期效果减轻孤独感，自我完整，增强自尊，促进健康促进社会化，减轻抑郁长期效果良好的适应，增加生活的满意度，提高生活质量该理论框架将回忆治疗分为五个阶段。当老年人处于有压力的环境，经历各种生活事件和重大改变时，这就为回忆治疗创造了条件，也形成了回忆治疗的第一阶段。医护人员应意识到这种改变并给予关注，这就进入了回忆治疗的第二个阶段，即对老年人的心理健康状况进行评估。评估的工具一般包括标准化心理测量量表，自评问卷、他评问卷和观察测量工具等，当然，评估工具必须具备有良好的信效度。回忆治疗的第三个阶段是为病人设立治疗的目标。当评估到病人有不同程度的社会孤立，低的自尊水平和抑郁时，为病人设立的目标应更具体，更有针对性。设立目标后，依据不同的护理诊断，应该为病人采取不同的回忆治疗策略。第四个阶段是选择回忆治疗的类型。对老年人实施回忆治疗是一个连续的过程，无论是简单的，放松的团体性回忆治疗还是更为细致深入的个人生命回顾，医护人员在实施回忆治疗时都应基于老年人个体的不同情况。同时，每一个治疗目的实现都需要在不同程度上对结合不同形式的回忆治疗。最后一个阶段是效果的评估，无论是短期的效果还是长期的效果都很重要。回忆治疗的标准化可操作的理论框架能增加医护人员对回忆治疗的理解和使用。在这个理论框架中，回忆治疗并不是一个简单的过程，它包含了五个阶段。同样，此理论框架能帮助医护人员观察回忆治疗的过程，评估其基本要素，并预测治疗的效果。

　　2.3 回忆治疗的分类

　　文献回顾显示〔23〕，按照不同的回忆类型可将回忆治疗(Reminiscence)分为六类：综合（integrative），工具（instrumental），传播（transmissive），叙事（narrative），逃避现实（escapist）和强迫（obsessive）。按照治疗过程可以将回忆治疗分为内心独白回忆治疗（intrapersonal）和人际交往回忆治疗(interpersonal)两类〔24〕。
　　
　　综合型回忆是指将过去和现在进行整合，并接纳自己和他人；工具型回忆是指利用过去的经验来解决当前的问题；传播型回忆类似于上一代人与下一代人之间分享经验或智慧时讲故事和口述历史；叙事型回忆比其他类型的回忆更具有描述性的特点，当叙述过去的事件时往往不加以任何解释或评价；逃避现实型回忆也称为防御性的回忆，常发生在一个人希望从他人或其他事件中寻求安慰时；强迫型回忆的主要特点是一个人持久沉浸于不愉快的事件中，通常伴有内疚，耻辱和怨恨感。
　　
　　综合回忆治疗按照组织形式可以分为个别回忆治疗与团体回忆治疗。个别回忆治疗主要由治疗者依据治疗的需要安排治疗性会谈或陪同其参与某些具有特殊意义的活动，在回忆与体验中达到治疗的目的。团体回忆治疗被定义为在团体环境中对过往生活事件的口头或无声回忆〔7〕。团体回忆治疗通常以小组方式进行，通过促进成员间互动，分享经验，让个体学习如何与团体沟通，提供与他人发展友好关系的机会，获得被认同感及归属感，从而减轻寂寞感，达到群体治疗效果。Woods〔25〕认为团体回忆治疗能为认知功能受损的人提供参加社会活动的机会并使其从中获得乐趣，从而减轻病人的抑郁症状。文献表明〔3，26〕： 10～15人的团体治疗效果最佳，团体中每个成员有足够的时间参与互动。

　　2.4 回忆治疗在老年抑郁症干预中的研究进展

　　自1963年Butler提出回忆治疗的设想以来，国外研究者〔20〕已将其运用于不同环境、不同对象，进行了有关回忆治疗对于改善老年人认知、情绪、自尊等方面的研究，并证实回忆治疗是一种有价值的治疗方法，它有助于协助老人从鲜活的往事中找回自我，维持自我概念，改善认知功能，减轻负性情绪，提高生活满意度。Bohlmeijer等〔27〕2007年就回忆治疗对老年人心理健康的影响对以往的15个完全随机对照研究进行荟萃分析发现，回忆治疗能促进老年人的心理健康，提高老年人的生活质量。
　　
　　作为一种心理社会干预措施，回忆治疗在对老年抑郁症的干预中也被证实具有明显的效果。Jones〔28〕运用回忆治疗对30 名生活在长期看护机构中的抑郁老年人进行研究，研究组实施3 w共六次的团体回忆治疗，对照组采用安慰性治疗，结果研究组干预后总体衰退量表（GDS）分值与干预前及对照组相比差异有统计学意义，表明该方法能够有效缓解老人的抑郁情绪，但由于样本量较小，其结果有一定局限性。Wang等〔29〕通过对94名台湾社区护理机构和居家老年人进行随机对照实验，发现老年人的抑郁症状在个体回忆治疗后有明显改变。Hsieh等〔1〕针对老年抑郁症病人实施回忆治疗的效果进行了系统评价，通过对9例随机对照试验的评价分析，认为回忆治疗是一种可实行的、有价值的干预方法，能在一定程度上缓解老年人的抑郁症状。目前国内应用回忆疗法对老年抑郁症进行干预的研究尚不多见，处在起步阶段。文献检索仅查到2007年史蕾等〔30〕在广东某省级养老院使用老年抑郁量表筛查出有轻中度抑郁症状的老年人，并随机分为干预组和对照组，对干预组老年人实施了为期6 w的个体回忆治疗，发现干预组老年人抑郁症状减轻，抑郁缓解率增加，生活质量明显提高。
　　
　　在国外文献中讨论了回忆疗法对医护人员的益处。Soltys等〔31〕认为医护人员参与老年人回忆的整个过程可以有机会了解老年人的生活经历和健康观念，掌握自身应对方式及文化背景方面的信息。通过评价医护人员参与回忆治疗教育项目(Reminiscence Education Program)的效果，Ross等〔32〕发现帮助病人回忆可以使医护人员以更加积极，敏锐，全局的观点看待病人。Puentes〔33〕认为对老年人进行回忆干预可以使护士对病人产生积极的态度和同情心。Shellman〔34〕则认为参与对老年人的回忆治疗项目能明显提高医疗人员照顾老年人的自我效能感。

　　6 问题与展望
　　
　　回忆治疗作为一种心理社会干预手段，能有效预防或减轻老年抑郁症状，帮助抑郁老年人应对危机、失落及生活变故，并提高生活满意度及生存质量，因此具有广阔的应用前景。然而，针对我国老年人口较多，老年抑郁症发病率高，而医护人力资源相对较少现状，如何有效的实施回忆治疗，使更多的老年抑郁病人能够享受到回忆治疗带来的积极效果，以提高他们的生活质量，向广大医护人员提出了挑战。同时，回忆治疗作为一项独立的心理干预措施，需要建立在循证的基础上，尽管回忆疗法对于老年抑郁有明确的效果，但并非适合每一位老年人。所以，在实施该治疗前需进行评估，即对老年人回忆的目的和功能做一个总体的评价；同时，还应对回忆治疗的具体方法、组织形式及其效果等进行深入研究，以为构建本土化的回忆治疗模式提供依据。

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