老年高血压的临床特点及药物治疗进展

【关键词】 老年；高血压；诊断；药物治疗

　　目前欧美国家广泛采用世界卫生组织的年龄分段方法，将65岁及以上人群划定为老年人，但我国依然沿用1982年亚太地区老年工作会议所制定的标准将60岁视为老年人的年龄界线，其他方面老年人高血压诊断标准与一般成年人高血压诊断标准相同〔1，2〕。高血压是老年人最常见的心血管病，可并发脑卒中、充血性心力衰竭、心肌梗死、尿毒症等疾病，病死率占人类死亡首位，严重危害老年人的生活质量〔3〕。据报道，我国高血压患病率逐年上升，2009年高血压患者已超2亿人，而老年人患病率更是高达57.0%〔4〕，因此充分了解老年高血压的特点，及早、持久有效地防治高血压，对提高老年人生活质量，降低并发症发生率和病死率具有重要意义。

　　1 老年高血压的临床特点

　　1.1 老年单纯收缩期高血压 (ISH)患病率高

　　据报道，美国60岁以上老年人高血压87%以上是老年单纯收缩期高血压，而我国是53.21%〔5，6〕。收缩压、舒张压及脉压随增龄而逐渐升高，老年人因大动脉弹性减退、顺应性下降，极易导致脉压增大（收缩压≥140 mmHg，舒张压＜90 mmHg）。有关流行病学资料和临床实验表明，单纯收缩压的升高是心血管致死的重要危险因素〔7〕。

　　1.2 易发生体位性低血压

　　体位性低血压又叫直立性虚脱，是由于体位改变引起脑供血不足而导致。站立后血压值低于平卧位，收缩压相差20 mmHg以上（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压相差10 mmHg以上，可诊断为体位性低血压〔8〕。老年人由于心脏和血管系统逐渐硬化，交感神经增强，血压长期偏高，压力感受器敏感性减退，如体位突然发生改变或服用抗高血压药极易引起体位性低血压。据统计，老年人体位性低血压发生率为33%，其中65岁以上老年人体位性低血压者约占15%，75 岁以上的老年人高达30%～50%〔9〕。

　　1.3 血压波动大

　　由于老年人存在不同程度的器官退行性病变，血压变动缓冲能力、血压变动调节能力、心脏应激能力等体内各种血压调节机制显著降低，导致老年人血压波动大，收缩压尤其明显。文献报道，老年高血压患者24 h内收缩压平均相差40 mmHg，舒张压平均相差20 mmHg，老年单纯收缩期高血压一年内收缩压波动幅度为20～130 mmHg〔10〕。

　　1.4 并发症多且严重

　　老年人血管功能存在明显障碍，心排血量降低，极易导致脑卒中、心力衰竭、冠心病等一系列并发症。其中高血压是中风最重要的危险因素，80%的脑出血由高血压引起。

　　1.5 假性高血压

　　老年人由于动脉明显硬化，难以被水银柱式的袖套血压计的气囊压迫阻断血流导致测量时体表血压增高，动脉粥样硬化愈严重，假性高血压就愈显著，但并不能反映体内真实的血压水平。有关研究表明，老年人在65～74岁年龄，其假性高血压患病率可达70.6%〔11〕。

　　2 老年高血压的药物治疗

　　2.1 治疗目标

　　降低外周血管阻力，提高心脏排血量，将血压调整到适宜水平，最大限度防止和减少并发症的发生，同时避免体位性低血压及药物性低血压等危险，提高患者的生活质量。

　　2.2 治疗原则

　　（1）强调非药物治疗，预防为主，当血压不能控制时给予药物治疗。（2）渐进式降压，老年人使用抗高血压药物要从小剂量开始，逐渐增加用药量，使血压下降较为缓慢、稳步，并注意密切观察心输出量降低、血管阻力等异常现象。（3）坚持长期治疗，禁忌不规律服药或突然停药。（4）减少血压波动，平稳降压，宜选用起效平稳的长效降压药，全面观察服药后血压控制情况，尤其是夜间血压情况，不可让夜间血压过高或过低。（5）多采用联合用药，选用副作用相互抵消或不叠加的降压药联合使用，禁忌加大剂量服用一种降压药。（6）预防体位性低血压，以坐位或立位血压为降压目标，避免使用易导致体位性低血压的药物。

　　2.3 药物治疗

　　《2007年欧洲高血压指南》和《中国高血压防治指南》（2009版）〔12，13〕推荐利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、α受体阻滞剂六大类降压药物用于老年高血压病的治疗。

　　2.3.1 利尿药

　　世界卫生组织推荐利尿剂为老年人高血压的一线药物，予以优先考虑。包括有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。其中噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪），作用温和、价格低、降压快，尤其适合于女性、肥胖、收缩期高血压患者，是治疗老年高血压的首选药物〔14〕。另外，吲哒帕胺（钠催离或寿比山）是新型利尿剂，副作用比较小，能有效利尿和扩张血管，要注意低血钾。

　　2.3.2 β受体阻滞剂

　　β受体阻滞剂有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等，除降压外，对减慢心率、降低心肌耗氧量也有重要疗效，适用于伴心率快、冠心病、心力衰竭的老年高血压患者，尤其是对早搏、窦性心动过速、室上性心动过速等快速性心律失常患者疗效更加显著。此类药物对血脂有一定影响，会掩盖低血糖症状〔15，16〕。

　　2.3.3 钙离子拮抗剂（CCB）

　　钙离子拮抗剂分为二氢吡啶类（硝苯地平、氨氯地平）和非二氢吡啶类（地尔硫卓和维拉帕米）两类。二氢吡啶类降压作用强，有加快心率的作用，适用于心率慢的老年高血压患者；而非二氢吡啶类降压作用较低，但可减慢心率，适用于伴有快速性心律失常的老年高血压患者〔17〕。

　　2.3.4 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

　　血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是近年来发展最为迅速的一类药物，常用卡托普利，能有效降低心力衰竭患者病死率，尤其适合于伴有糖尿病、心衰的老年高血压患者〔18〕。

　　2.3.5 α受体阻滞剂

　　α受体阻滞剂分为选择性及非选择性类，常用哌唑嗪，降压作用强，对前列腺肥大和降血脂有显著疗效，适合于伴有脂质代谢障碍或前列腺增生的老年高血压患者〔19〕。

　　2.3.6 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂主要有氯沙坦和缬沙坦，副作用小，降压平稳，适于各期高血压〔20〕。
　　
　　老年高血压患者由于身体老化、身体各方面机能的退化，临床表现及预后有其不同于中青年患者的独特性。近年来随着人民生活水平的提高和我国逐步进入老龄化社会，老年高血压发病率持续上升，已经成为冠心病、脑卒中、心肾衰竭最主要的致病因素，因此积极对老年人高血压的诊治进行探讨和研究，做好防治工作，对于降低心（心力衰竭、冠心病）、脑（脑卒中）、肾（慢性肾功能不全）、外周血管（间歇性跛行）等疾病的死亡率，提高老年高血压患者的生活质量具有重要意义〔21，22〕。
　　
　　正确、合理地选择降压药是控制血压、减少并发症的关键。老年高血压的药物治疗一般需要两种以上的药物联合使用才能有效控制血压，据有关文献报道，目前70%的高血压病人需要联合用药〔23〕。临床上多采取血管紧张素转换酶抑制剂和钙离子拮抗剂合用、血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂合用、β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂合用、β受体阻滞剂和利尿剂合用。对于老年人高血压的抗高血压治疗，建议应维持收缩压在21.3～23.4 kPa(160～176 mmHg)，舒张压在12.0 kPa(90 mmHg)范围内〔24，25〕。
　　
　　总之，老年高血压的药物治疗，要整体考虑上述六类药物的使用，根据老年高血压的临床特点和患者的实际情况制定科学、合理的治疗方案，进行个性化治疗。

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