心率对老年人64层CT冠状动脉造影质量的影响

　　 作者：期崔海燕 黄胜 何伯圣 王天乐 龚沈初 唐军华 李小龙

【摘要】 　　目的 探讨心率对老年人64层CT冠状动脉造影质量的影响。方法 回顾性分析137例老年患者64层螺旋CT冠状动脉造影结果。根据检查时心率不同分为三组：A组58例，心率＜70次/min，平均64次/min；B组55例，心率70～79次/min，平均74次/min；C组24例，心率80～88次/min，平均85次/min。采集的原始图像采用容积再现技术（VRT），多平面重建（MPR），曲面重建（CPR）和最大密度投影（MIP）等后处理技术。冠状动脉主要分支（RCA、LM、LAD、LCX）的CT图像质量采用双盲法、按照5级评分法进行评估，3分以上认为图像质量合格，达到诊断要求。结果 图像质量符合诊断要求比率分别为：A组96.6%（224/232），B组92.7%（204/220），C组83.3%（80/96）。经χ2检验，A、B两组之间图像质量合格率无统计学差异（χ2=3.28，P>0.05）。结论 应用64层螺旋CT进行冠状动脉造影在一定程度内适当放宽对心率的要求（≤80次/min），图像质量仍可基本满足诊断需要，是一种筛查老年人冠心病的安全、有效手段。

【关键词】 多层螺旋CT；冠状血管造影术；冠心病；影像质量；筛查

　　老年人冠心病的检查方法主要有平板试验、超声、选择性冠状动脉造影（Selective coronary angiography，SCAG）、磁共振成像（MRI）、电子束CT等。随着技术的进步，64层螺旋CT冠状动脉造影（64slice computed tomography coronary angiography，64SCTCA）在临床上逐步推广。本文回顾性分析137例老年患者64SCTCA，探讨不同心率对图像质量的影响，为提高筛查冠心病的安全性和成功率提供依据。
　　
　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料

　　收集我院2007年12月至2009年6月行64SCTCA检查的老年患者137例，其中男103例，女34例；年龄60～88〔平均（65.3±4.9）〕岁；其中60～69岁101例，70～79岁33例，80岁以上3例；疾病分布：冠心病121例，冠状动脉支架置入术后13例，冠状动脉搭桥术后3例。根据心率不同分组：A组58例，心率＜70次/min，平均心率64次/min，心率波动为1～8次/min；B组55例，心率70～79次/min，平均心率74次/min，心率波动为1～10次/min；C组24例，心率80～88次/min，平均心率85次/min，心率波动为4～11次/min。

　　1.2 检查前准备

　　在安静的环境下，让患者了解该检查的优势和注意事项；患者心率超过75次/min时口服β受体阻滞剂(酒石酸美托洛尔)12.5～100 mg；采用平静呼吸下直接屏气或浅吸气后屏气的方式，进行充分的呼吸屏气训练，取得患者合作。患者有严重心衰、频发期前收缩、屏气训练后仍不能配合者取消检查。

　　1.3 多层螺旋CT检查方法

　　采用回顾性心电门控（Retrospective ECGGating）扫描模式，扫描范围自气管隆突下1 cm至心脏膈肌下2 cm（根据平扫适当调整扫描范围）。采用智能扇区技术：心率<65次/min为单扇区重组，≥65次/min为多扇区重组。使用静脉封闭式留置（BD）静脉留置针（18号）经肘部浅静脉注射，采用双筒高压注射器；A筒：非离子型对比剂，优维显(370 mgI/ml）60～70 ml，速率4.5～5.0 ml/s，B筒：生理盐水50 ml，也以同等速率注射。以主动脉根部作为监测层面，采用对比剂跟踪技术自动启动增强扫描，扫描时间为10～12 s。扫描参数：有效管电流900 mA/s，管电压120 kV，机架转速为0.33 s/r，准直宽度0.6 mm，螺距（pitch）0.2，视野（DFOV）250 mm×250 mm。

　　1.4 图像重建与后处理

　　根据检查实时心率快慢重建RR间期的40%或70%时相图像。如显示血管有模糊、错层等现象，则以RR间期的5%间隔进行10%～90%全时相重建和预览（Preview Series），选择最佳的时间窗重建原始图像，并传输到后处理工作站。一般而言，心率<65次/min时用1个心动周期进行图像重建，心率≥65次/min时用2个或多个心动周期进行图像重建。重建层厚0.6 mm，重建间隔0.3 mm，卷积核为B25f smooth或B46f（支架）。对原始图像进行后处理，包括多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）、曲面重建（curvedplanar reformation，CPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）和容积重建（VRT）。

　　1.5 图像质量评估

　　评估冠状动脉主要分支：冠状动脉左主干（LM）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）。Vogl等〔1〕认为横断面图像受伪影影响最小，所以图像资料先评价横断面图像，综合各种重组图像。各支冠状动脉的后处理图像按照5级评分法〔2〕：5分为无伪影；4分为轻微伪影；3分为中度伪影，一支冠状动脉主干1/2以上模糊，但不影响诊断；2分为严重伪影，某一支冠状动脉主干全干均模糊或不连续，诊断受限；1分为冠状动脉主干不能识别，不能用于诊断。3分及以上认为图像质量合格，达到诊断要求。本组137例均由两位主管技师和两位高年资主治医师分别进行图像质量评价，结果不一致时，经协商确定。

　　1.6 统计学方法 采用sSTATA10.0软件包进行χ2检验。

　　2 结果
　　
　　137例不同心率组548支冠状动脉分支图像质量评分情况及合格率见表1。A组有96.6%（224/232）的图像达到诊断要求，B组有92.7%（204/220）的图像达到诊断要求，C组有83.3%（80/96）的图像达到诊断要求。冠状动脉分支图像质量合格率随心率增加而减低。经χ2检验，A、B两组之间图像质量合格率无统计学差异（χ2=3.28，P>0.05）。表1 不同心率组冠脉分支图像质量评分情况及合格率（略）

　　3 讨论
　　
　　SCAG是诊断冠心病的金标准〔3〕。但据报道，美国每年心导管检查治疗大约400万例，27％为正常或无临床意义的冠状动脉粥样硬化〔4〕；同时SCAG具有一定的创伤和并发症。因此，临床积极寻找一种安全、快速、有效的冠状动脉造影方法进行冠心病的筛选。由于多层螺旋CT具有各项同性、时间和空间分辨率高的优点，扫描和成像速度快，拥有强大的后处理功能，因此64SCTCA已成为冠心病的有效、无创伤检查技术〔5〕。
　　
　　在影响多层螺旋CT冠状动脉造影质量的因素中，心率是已被确认为影响图像质量重要的因素之一〔6〕。国内多位学者认为〔7～9〕：心率≤70次/min、波动≤10次/min，得到的冠状动脉图像比较可靠，能达到影像诊断的标准；心率>70次/min的患者，口服β受体阻滞剂降低心率，否则图像质量评分有明显降低。由于64层螺旋CT球管的旋转时间最快可达0.33 s/r，在很大程度上“冻结”心脏运动和直接减少扫描时心率波动对冠状动脉CT造影的影响；当心率为100次/min时其时间分辨率的要求是150 ms〔10〕，因64层螺旋CT对心率≥65次/min的患者可自动采用多扇区重组算法，时间分辨率较单扇区高，可达83 ms〔11〕。基于以上优势为高心率和屏气时间较短的老年患者进行冠状动脉造影提供了可能，同时又避免了以往在低排螺旋CT机上进行冠状动脉造影时患者需大量服用β受体阻滞剂所可能产生的低血压、甚至休克等现象。本文结果表明：B组符合图像质量要求的冠状动脉分支可达92.7%，与A组的96.6%无统计学差异。
　　
　　因不同的患者其心脏大小、心轴方向、血管走行方向各不相同，不同心率时冠状动脉各分支图像最佳重建时相不同，采用一个固定的重建相位窗不能满足同时显示冠状动脉各分支，需对重建时间窗进行优化〔12〕。而64层螺旋CT可以实行全时相重建预览，可以从中选出能清晰显示冠状动脉各分支图像的最佳时相来进行图像后处理，能够多角度、多平面显示冠状动脉各分支、管壁钙化及软斑块，判断管腔狭窄程度。特别是智能化血管分析软件不但能立体直观地显示冠状动脉，将冠状动脉各支“拉直”，并能360°旋转，比较准确地评价冠状动脉狭窄程度。
　　
　　对老年患者行64SCTCA，细致、充分的检查前准备是检查成功的关键。老年冠心病患者往往个性强，性格多变，情绪不稳定，主要表现为抑郁和焦虑〔13〕，这些不良因素会降低检查成功率。因此工作人员应详细讲解检查的优点、注意配合事项，反复训练呼吸屏气，直至符合检查要求。
　　
　　总之，在充分做好检查前准备工作的前提下行64SCTCA，利用其X线球管的旋转速度快、可以进行全时相预览和多扇区重建以及能进行图像多种重组的优势，在一定程度上可以降低冠状动脉造影检查对心率的要求（≤80次/min），拓展了检查的适应范围，图像质量基本达到诊断要求。同时又能减少患者服用β受体阻滞剂的剂量甚至不服用，降低了可能存在的产生低血压或休克的风险，提高了检查的安全性。因此，适当放宽64SCTCA对心率的要求，其图像质量仍然能基本满足诊断要求，是筛查老年人冠心病的一种安全、有效的手段。

参考文献

　　1 Vogl TJ，Abolmaali ND，Diebold T，et al.Techniques for the detection of coronary atherosclerosis：multidetector row CT coronary angiography〔J〕. Radiology，2002；223（1）:21220.

　　2 Hong C，Becker CR，Huber A，et al.ECGgated reconstructed multidetector row CT coronary angiography:effect of varying trigger delay on image quality〔J〕.Radiology，2001;220(3):7127.

　　3 Hovland A，Janland K，Wiseth R.Coronary angiography in octogenarians〔J〕.Tidsskr Nor Laegeforen，2003;23(12):166870.

　　4 Schussler JM，Grayburn PA.CT imaging of the coronary arteries〔J〕. Heart，2005;30(1):111.

　　5 王鑫，唐亮，何平.64排螺旋CT冠状动脉成像在冠心病诊断中临床价值〔J〕.中国老年学杂志，2008;28(11):11167.

　　6 吕滨，刘玉清，沈云.CT心脏成像的技术进展〔J〕.中华放射学杂志，2007；41(10):10113.

　　7 刘斌，赵红，吴兴旺，等.心率对64层螺旋CT冠状动脉成像图像质量的影响〔J〕.放射学实践，2007；22(5):4447.

　　8 毛定颷，滑炎卿，王鸣鹏，等.心率及重建相位窗对多层螺旋CT冠状动脉造影图像质量的影响〔J〕.中华放射学杂志，2004；38(5):5214.

　　9 姜荣，吴晓华，贺文.心率波动对多层螺旋CT冠脉造影图像质量的影响〔J〕.中国医学影像技术，2004；20(10):15746.

　　10 Desjardins B，Kazerooni EA.ECGGated Cardiac CT〔J〕.Am J Roentgenol，2004；182(4):9931010.

　　11 Flohr T，Stierstorfer K，Ranpach R，et al.Performance evaluation of a 64slice CT system with zflying focal spot〔J〕.Rofo，2004；176（12）:180310.

　　12 Kopp AF，Schroeder S，Kuettner A，et al.Coronary arteries：retrospectively ECGgated multidetector row CT angiography with selective optimization of the image reconstruction window〔J〕.Radiology，2001；221（3）:6838.

　　13 郭克锋，苏景宽，朱银星，等.冠心病患者的心理问题及心理干预〔J〕.中国临床康复，2003；7(9):13845.