改良强制性运动疗法对老年脑梗死患者的疗效及安全性分析

　　　　 作者：姜贵云 徐丽丽 王文清 鞠智卿 杨晓莲 勾丽洁 刘旭东

【关键词】 强制性运动疗法；脑卒中；步行能力；平衡功能；安全性

强制性运动疗法（constraintinduced movement therapy，CIMT）由Taub〔1〕等提出后，在临床应用已有20多年的历史，大量的临床试验证实了它的有效性〔2～4〕。该疗法通过对患肢进行强化训练，可明显增加患肢的灵巧度，并且这种功能的改善可以转移到现实生活中，改善患者的日常生活活动能力〔5〕。本文前期的临床试验证实了CIMT可促进偏瘫患者下肢功能的恢复及步行能力的提高〔6〕。本研究进一步观察CIMT对老年脑梗死患者步行能力及平衡功能的影响，了解该疗法用于老年患者的可行性及安全性，为该技术的临床应用提供依据。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　选择2007年3月～2008年9月在承德医学院附属医院康复医学科住院治疗满足入选标准及排除标准、同意参与本研究并签署试验知情同意书的偏瘫患者8例。

　　入选标准：①脑梗死病程＜3个月；②年龄>65岁；③能够站立并且至少独立行走一步，但速度低于36 m/min；④无严重的认知功能障碍，如严重的失语症、注意力障碍、视觉障碍、记忆力或沟通上的问题；⑤无严重药物不能控制的问题，如高血压、糖尿病、心脏病、疼痛皆能在药物控制下病情稳定。⑥坐到站和如厕的转移能够自己独立完成，能维持静态站姿（可以手扶东西）至少2 min。⑦患者对治疗知情同意。

　　排除标准：①严重的认知功能障碍、视觉障碍、沟通障碍等。②严重的高血压、心脏病等，不能完成训练任务。

　　符合上述入选标准及排除标准的脑梗死偏瘫患者8例，男性5例，女性3例，年龄60～89（平均77.2±16.9）岁；脑血栓6例，脑出血2例；左侧偏瘫5例，右侧偏瘫3例。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 患者教育

　　在训练前让患者充分理解试验目的，遵守试验要求，主动进行患侧下肢的强化训练，并使患者能够应对训练中的不适等。要求患者记录训练日记，以督促患者进行训练。

　　1.2.2 试验组

　　采用改良的强制性运动疗法进行下肢功能的训练与传统的强制训练方法不同，本研究在训练中不过度限制健侧下肢的活动，训练内容主要是下肢大强度的功能训练：①起坐训练：保持200～300次/d；②运动平板训练：速度为0.5～1 km/h，时间为40 min，2次/d；③室外步行训练：1 000 m，速度最快为 1.3 km/h；④上下楼梯训练；⑤平衡训练；⑥单腿负重训练。其中起坐训练是强制性使用运动疗法训练的重要方面，椅子高度由50 cm，逐渐下降到20 cm，患者进行训练，开始速度较慢，适应以后逐步提高速度，每日下肢强制训练时间保持6 h左右。连续训练8 w。

　　每次训练前将患者的血压和心率控制在正常范围内，若心率超过年龄标准化最高心率的75%、血压超过180/110 mmHg或出现胸前区不适及头晕等症状时，应及时停止训练。

　　1.3 评定方法

　　训练8 w后，采用Berg平衡量表（BBS量表）〔7〕，用“起立行走”计时测定TUGT〔8〕及最大步行速度（maximum walking speed，MWS）〔9〕评价患者的平衡功能及步行能力。评定工作由科室内不参加本实验设计的治疗师完成，采用盲法评定。

　　1.3.1 平衡功能评定

　　用BBS量表来评价患者的平衡能力，共包括14项与平衡相关的日常生活活动，最大积分为56分，由总分来表示出个体在平衡表现上的差异性，评分越高，表示平衡能力越好。

　　1.3.2 最大步行速度评定

　　评测患者在穿戴踝足矫形器（AFO）的状态下的10 m MWS，评测值取患者评测3次中最快一次数值，并以m/min方式来描述MWS评测值。

　　1.3.3 移动能力评定

　　采用“起点行走”计时测试（Timed “up and go”Test，TUGT）评定方法测试3次，每次中间休息1～2 min，最后取3次的平均数值作统计分析。

　　2 结 果

　　有5例在试验开始的前2 w退出试验，其中3例患者由于训练强度过大，难以完成而退出试验，2例患者因依从性差退出试验。其余3例患者全部完成了此研究，试验过程中无临床不良事件发生。经过为期8 w的训练，3例患者的MWS、BBS评分结果较治疗前提高，TUGT结果短于治疗前。见表1。表1 患者功能评价结果(略)

　　3 讨 论

　　CIMT是由Taud教授等经过数年研究，以神经科学为基础，不断发展并完善的一种康复治疗体系〔1〕。该疗法主要包括三个主要内容：①依据塑形原则，对受损肢体进行重复、任务指向性训练；②限制健侧肢体；③通过行为学方法将临床训练的成效转移到真实的日常生活中。20多年来，临床试验证实了该疗法的有效性〔10，11〕：该疗法可明显增加患肢的灵巧度，改善患者的日常生活活动能力。但由于试验中的不足，仍有许多问题需要进一步验证。例如，年龄作为一个重要的影响因素，对强制性运动疗法的疗效有何影响？该疗法用于下肢的效果如何，是否安全？

　　偏瘫患者下肢功能的恢复往往较快，且优于上肢，约一半以上脑梗死患者的步行能力得到不同程度的恢复〔12〕，这可能是下肢在训练过程及日常活动中被迫运动的结果。因此，尝试将CIMT引入到偏瘫患者下肢功能的康复治疗中，并取得了很好的效果〔6〕。Numata等〔13〕也应用CIMT对1例右侧偏瘫的患者进行了训练，观察到限制健侧肢体2 d后，右侧下肢开始出现了自主运动。但Taud 〔14〕认为治疗中是否对健侧肢体进行制动对疗效的影响不大，关键是强调患侧肢体的使用和训练。因此，本文对训练方法进行了一定的调整，不限制健侧下肢的活动，对患者下肢进行强化训练，减少了患者训练中跌倒的风险，增加了患者的依从性和实验的安全性，同时在训练中纠正错误的动作，避免健侧下肢的过度代偿。

　　对患肢进行重复、任务指向性训练是CIMT的重要内容，且训练的强度与疗效有一定的相关性。Dromerick〔15〕等的试验也证实，在同等训练强度下效果与传统的康复治疗方法是相当的。因此，保证一定的训练强度对于脑梗死后的功能恢复是至关重要的。既往的试验主要将CIMT用于上肢功能的恢复，在重复训练的情况下对于患者体力的要求不高。在下肢CIMT训练项目的设计中，多是负重训练，在一定重复次数的要求下，必然造成训练强度增加，年龄大于65岁的老年脑梗死患者体力较差，难以完成每日6 h的训练内容。因此，如何设计合理的、适合老年患者的治疗方案，优化治疗效果，还有待于进一步研究。
　　
　　行为学干预是CIMT的重要组成部分，是保证患者试验依从性的关键因素。然而，老年脑梗死患者常伴有轻到中度的认知损害，对于试验目的和要求的理解较年轻卒中患者差，依从性较差，影响了CIMT的效果〔16〕；且对于老年患者而言，重返社会参与社会生活的愿望较差，使得入组患者训练的积极性不高，影响治疗效果。如果在进行CIMT的同时能对患者辅以心理治疗，可能提高CIMT疗法的效果。

参考文献

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