老年急性脑积水患者手术治疗的临床分析

　　　　　　作者：朱晓波 马金良 李景龙 任忠慧

【关键词】 急性脑积水;手术治疗;老年

急性脑积水可并发急性颅内压增高危象，导致患者死亡。近年来，随着全世界人口老龄化的发展，老年脑积水患者的检出率也逐年增加。本文就我院自2007年至2009年手术治疗的急性脑积水老年患者(≥60岁)24例进行临床分析。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 脑积水患者24例，其中男9例，女15例。年龄60～75〔平均(66±5.8)〕岁。其中外伤后脑内血肿合并蛛网膜下腔出血2例，外伤后后颅窝血肿1例，高血压脑出血破入脑室及脑室出血后10例，动脉瘤性蛛网膜下腔出血后11例;合并脑室积血的7例，单纯蛛网膜下腔出血4例。

　　1.2 临床表现 头痛、呕吐12例，意识障碍12例，其中脑出血后致意识障碍10例，外伤后致意识障碍2例。

　　1.3 影像学检查 全组脑室系统均不同程度扩大，其中合并脑内血肿和/或脑室积血13例，合并蛛网膜下腔出血13例。

　　1.4 手术方式 对有脑积水倾向者在无手术禁忌证的情况下，及早积极行侧脑室穿刺脑脊液持续外引流术、腰大池脑脊液持续外引流或反复腰穿放出脑脊液治疗。对于伴有脑室积血或后颅窝血肿有急性积水的患者可以采取同侧侧脑室穿刺脑脊液持续外引流术，一般取侧脑室额角穿刺置管引流，7 d内拔除。若脑积水缓解可以密切观察患者意识状态，对症治疗;若脑积水没有缓解，可以在另一侧行侧脑室穿刺脑脊液持续外引流术或腰大池穿刺置管持续引流。对于伴有蛛网膜下腔出血的有积水的患者可行腰大池脑脊液持续外引流。腰大池穿刺置管引流位置高于脑室平面5～15 cm，在患者可耐受的情况下尽可能多地引出血性脑脊液，但引流期间注意颅内压过低出现不良反应，每日引出的脑脊液可达300～500 ml。在引流1 w左右，多数患者脑脊液引流量可减少。脑脊液引流量减少后可拔除引流管。引流时间一般不超过2 w。拔管后有颅内高压者可行腰穿术。如行腰穿放出血性脑脊液，每日1～2次，每次缓慢放液，在患者可耐受的情况下尽可能多地放出脑脊液，特别是去骨瓣减压术后脑脊液放出量每次可达50～100 ml，直到脑脊液清澈、脑脊液常规生化结果正常、脑积水倾向缓解为止，时间10 d左右。如脑脊液常规生化结果正常后脑积水倾向仍无缓解，发生脑积水并发症，可行脑室腹腔分流手术。

　　1.5 结果 急性脑积水经综合治疗后消退18例，另有6例转为慢性脑积水。术后复查头部CT见脑室系统恢复良好22例，好转2例。出院时复查头部CT见脑室系统未见明显增大 18例，脑室系统略增大 6例。

　　2 讨 论

　　脑积水按临床发病的长短和症状的轻重可分为急性、亚急性和慢性脑积水，急性脑积水的病程在1 w之内，亚急性脑积水病程在1个月以内，慢性脑积水病程在1个月以上〔1〕。对于急性脑积水患者来说，主要采取脑室外引流、腰大池置管持续引流等方法。脑室外引流一般在1 w内拔管，观察病情变化，若无积水增加，可以密切观察病情变化，若积水增加可采取腰大池置管持续引流或脑室腹腔分流术治疗。急性脑积水的原因有很多，大多属于梗阻性的，在临床中较常见的能引起急性脑积水的疾病主要有：自发性疾病如动脉瘤性蛛网膜下腔出血和高血压脑出血破入脑室及脑室出血和外伤后导致的蛛网膜下腔出血、脑室出血、颅内血肿尤其后颅窝血肿直接压迫。动脉瘤性蛛网膜下腔出血后是动脉瘤破裂后大量血凝块聚集、压迫、堵塞第四脑室、导水管及开口、室间孔等处，或血凝块阻塞蛛网膜下腔和蛛网膜颗粒，共同影响脑脊液循环。早期可应用脱水剂控制脑压，病情稳定后应尽早行腰穿或腰穿持续引流释放血性脑脊液，以减轻蛛网膜下腔黏连，行脑室外引流治疗。最大的风险就是会增加动脉瘤再次破裂，其次就是导致颅内感染、脑室炎、脑脊液漏等〔2〕。目前研究认为蛛网膜下腔积血的分解产物，特别是含铁血黄素、胆红质的刺激造成蛛网膜黏连和蛛网膜下腔纤维化是慢性脑积水的主要病因，而蛛网膜下腔纤维化至少在动脉瘤破裂出血后2～3 w形成，故动脉瘤破裂出血并发急性脑积水仍以梗阻性为主要特点〔3〕，其原因是动脉瘤破裂出血破入脑室系统或基底池直接阻塞脑脊液循环通道〔4〕。蛛网膜下膜出血分级(HuntHess分级)越高或合并脑室出血，发生急性脑积水概率越大。本组急性脑积水患者中动脉瘤性蛛网膜下腔出血的有11例，对伴有脑室积血的7例均在行手术治疗动脉瘤时给予同侧脑室外引流。患者均在1 w内拔管，后复查头部CT见积水未见明显增加，预后均良好。4例仅蛛网膜下腔积血的行腰穿置管持续引流。预后较好，出院时复查头部CT均未见积水明显增加。

　　颅脑损伤后脑积水发病率为0.7%～8%，伴有创伤性蛛网膜下腔出血可高达10%～34%。凡创伤后昏迷持续1 w以上者，继发脑积水可高达90%〔5〕。一般认为：颅内血肿压迫脑脊液的循环通路，导致梗阻性脑积水。脑内血肿破入脑室系统出现急性梗阻性脑积水;蛛网膜下腔出血后脑积水，除因血凝块阻塞脑脊液循环通路外，还可因为蛛网膜绒毛被红细胞阻塞致脑脊液吸收障碍。创伤性蛛网膜下腔出血后急性脑积水的原因一般认为是脑室积血和脑池血量增加使血液沉积在基底池及第四脑室诸孔附近，影响脑脊液的正常循环，同时红细胞可能堵塞蛛网膜绒毛妨碍脑脊液的吸收〔6〕。重型颅脑损伤者，伤后因颅内压高，不能及早行腰穿放出血性脑脊液后发展为脑积水的可能性大，特别是伴有后颅窝血肿，伤后早期有脑室、蛛网膜下腔进行性扩大，有脑积水倾向者，并发脑积水的可能性更大。脑积水影响患者的预后，需寻求降低颅脑损伤后脑积水发生率的方法。吴志敏等〔7〕报道颅脑损伤后脑积水一旦发生，应根据不同原因采取针对性治疗措施。颅脑损伤后急性脑积水，多因血块直接阻塞脑脊液循环通路或因蛛网膜被红细胞阻塞所致，对于这类患者，一旦确诊，应立即针对病因治疗。治疗包括:再次开颅清除血肿，并加强脱水降颅压药物治疗，如颅内无血肿，及时行侧脑室穿刺持续外引流，若拔除外引流管后仍有颅内压增高，则改行侧脑室腹腔分流术。脑外伤伴蛛网膜下腔出血的患者，如能及时腰穿置管引流或多次腰椎穿刺放出血性脑脊液，脑积水的发生率较低〔8〕。本组患者中1例外伤后后颅窝血肿导致急性脑积水，行急诊开颅手术治疗，预后较好。2例患者外伤后颅内血肿伴蛛网膜下腔出血，1例手术清除血肿后行腰穿术，每日1～2次，每次缓慢放出较多的脑脊液，直至脑脊液清澈、脑脊液常规生化结果正常、脑积水倾向缓解为止。另外1例保守治疗，在无腰穿禁忌证后尽早反复腰穿放出血性脑脊液，在患者可耐受的情况下尽可能多地引出血性脑脊液。结果本组外伤致颅内血肿及蛛网膜下腔积血的3例患者最终不用行分流术而治愈脑积水。

　　高血压脑出血破入脑室系统或脑室出血，血凝块均阻塞脑脊液的循环通路，脑室剧烈膨胀，颅内压骤然升高，脑室结构遭破坏，死亡率高达43.6%～83.3%。脑室出血的病理生理中，由于脑室内积血阻塞脑脊液循环通路导致的急性梗阻性脑积水以及由于脑表面蛛网膜下腔积血导致的交通性脑积水〔9〕，又是该病高死亡率和高致残率的主要原因。对于室间孔、第Ⅲ脑室、中脑导水管、第Ⅳ脑室及正中孔血块堵塞所致的急性梗阻性脑积水，侧脑室外引流能较好地暂时予以消除。本组患者中脑室出血或脑出血破入脑室的有10例，动脉瘤蛛网膜下腔出血伴有脑室积血7例。脑室出血或脑出血破入脑室的患者入院时状态均较差，均行脑室穿通血肿清除术并行脑室外引流治疗，较好地控制了急性梗阻性脑积水。但由于患者大多病情较重，6例发展为慢性脑积水。而对于动脉瘤蛛网膜下腔出血伴有脑室积血的患者行脑室外引流预后较好，未转化为慢性脑积水。本文认为有脑室进行性明显扩大、脑室通路堵塞者、颅内压增高不能耐受者应及早行脑室外引流;脑室内出血多、有脑室铸形者，可脑室内注入尿激酶溶解血块，尽早引出脑室内积血，缓解颅内高压。脑室内积血清除后，脑脊液循环通路再通后梗阻性脑积水能缓解，大部分患者可治愈。少数不能治愈的患者，在脑脊液常规生化检查正常后行脑积水分流手术。

　　急性脑积水手术治疗常见的并发症有继发颅内感染、诱发再出血和过度引流。严格实行无菌操作及围术期应用抗生素，术后加强护理，防止逆行感染是必要的。Dan等〔10〕认为脑室穿刺所致皮质损伤是诱发癫痫的关键因素，并主张脑室分流术后应常规应用抗癫药，本组24例患者中仅1例发生癫痫。另外术后颅内血肿及裂隙脑室综合征多为颅内压力降低过快、过度分流引起。严格控制流速、流量，尤其明显高颅压者，开始释放脑脊液时一定不能太快，待脑压恢复常压后再行常规操作;防止引流管堵塞，主要是导管折扁、脑脊液中破碎组织造成导管阻塞等;及时观察脑脊液的常规、生化、微生物培养情况，尽量缩短置管时间。侧脑室穿刺脑脊液持续外引流术治疗，一般置管以1 w为宜，腰大池脑脊液持续外引流最好不超过2 w。

参考文献

　1 孙 涛主编.老年神经外科〔M〕.北京：人民卫生出版社，2007：351.

　　2 彭思民，崔 岗，陆 挺.动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑积水诊治分析〔J〕.中国医师进修杂志，2008;31(5):436.

　　3 Hutchinson PJ，Seeley HM，Kirkpatrick PJ.Factors implicated in deaths from subarachnoid hemorrhage: are they avoidable〔J〕?Br J Neurosurg，1998;12(1):3740.

　　4 Heros RC.Acute hydrocephalus after subarachnoid hemorrhage〔J〕. Stroke，2001;20(6):7157.

　　5 江基尧，朱 诚，罗其中，主编.现代颅脑损伤学〔M〕.第2版.上海:第二军医大学出版社，2004:364.

　　6 曹冠柏，杨国芳.创伤性蛛网膜下腔出血后急性脑积水〔J〕.川北医学院学报，1998;13(1):279.

　　7 吴志敏，吴 涛，袁先厚，等.重型颅脑损伤后脑积水原因及其治疗〔J〕.中国综合临床，2003;19(9):8112.

　　8 吴崇光，范越君，杨小锋.腰椎穿刺对外伤性脑积水的预防作用〔J〕.浙江创伤外科，2004;9(1):43.

　　9 石俊华.脑室出血的研究进展〔J〕.医学综述，1999;5(1):435.

　　10 Dan NG，Wade MJ.The incidence of epilepsy after ventricular shunting procedures〔J〕.J Neurosurg，1986;65(1): 1921.