不同剂量甘露醇在不同类型脑出血治疗中的应用

【关键词】 甘露醇;脑出血

颅内压升高是颅脑外伤和高血压脑出血患者的主要病理生理状态，也是急性重症颅脑外伤和大量高血压脑出血患者的主要死亡原因。降颅压治疗是最主要的治疗方法之一，也是围术期药物系统治疗所必须的。甘露醇是目前公认效果良好的降颅压药物，应用非常广泛，但其应用方案目前存在较大争议。部分学者认为小剂量(125 ml)即可达到大剂量的降颅压作用，而其副作用低〔1〕。有学者则强调大剂量甘露醇降颅压效果明显〔2〕。本文对我院2007年以后不同类型脑出血患者甘露醇的应用以及治疗效果进行回顾性分析，旨在探讨不同类型脑出血患者甘露醇的治疗方案。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 收集我院神经外科2007年6月至2009年6月各种脑出血患者病历资料以及影像资料，共146例，男90例，女56例，平均年龄(46.7±23.6)岁。其中单纯急性硬膜下血肿36例，急性硬膜外血肿32例，脑挫裂伤伴脑内血肿46例，高血压脑出血32例。

　　1.2 方法 收集患者完整病历资料，选取患者入院时意识状态、头痛、肢体功能障碍等指标，检查血电解质、肾功能变化，颅脑CT血肿变化以及水肿变化。采用自身对比及组间对比方法，比较应用不同剂量甘露醇后不同组间以及同一患者调整剂量前后病情变化、肾功能损害以及血电解质变化情况。

　　1.3 统计学方法 计量资料均采用χ2检验，组间比较采用重复测量的方差分析。

　　2 结 果

　　146例病人中小剂量甘露醇组90例，小剂量调整为大剂量组56例。手术患者76例，非手术患者70例。手术组术后小剂量甘露醇病人26例，小剂量调整为大剂量50例;非手术组小剂量患者64例，小剂量调整为大剂量患者6例。单纯急性硬膜下血肿组0例接受手术，急性硬膜外血肿组24例接受手术治疗，其中术前发生脑疝患者18例，术后小剂量调整为大剂量患者14例(见表1)。

　　保守治疗患者小剂量甘露醇降颅压效果较好，用药期间血电解质变化轻微，肾功能障碍发生率低。手术组部分患者小剂量甘露醇效果不良，调整为大剂量甘露醇后降颅压效果满意，临床症状改善明显，尤其是术前发生脑疝的患者。但血电解质变化较大，肾功能障碍发生率高(见表2)。表1 不同类型脑出血患者甘露醇应用方案表2 应用不同剂量甘露醇对血清电解质变化和肾功能变化的影响

　　3 讨 论

　　脱水剂又称渗透性利尿剂，通过静脉注射给药后依靠其物理学特性提高血浆渗透压，产生组织脱水作用，由于在体内不易通过毛细血管进入组织且易经肾小球滤过不易被重吸收，故可在迅速排出体外的同时产生渗透性利尿作用。动物实验和临床研究〔2，3〕也表明，甘露醇可以迅速降低颅内压，预防脑疝发生，所以虽然临床上使用的脱水剂种类较多，但甘露醇由于其作用快、脱水效果明显，且具有神经保护作用，故首选的位置始终未曾动摇。尤其对急性缺血性脑血管病更是如此，但鉴于大剂量甘露醇有导致急性左心衰和肾功损害的问题，故应用上受到了限制。

　　有人提出小剂量甘露醇治疗方案，且得到了实验和临床资料的支持。段昌琦〔1〕等报道大剂量甘露醇应用所致的急性左心衰及肾功损害的并发症为小剂量的4倍，并提出大、小剂量甘露醇的脱水效果无显著性差异，故小剂量甘露醇的应用引起广泛关注!此后相似观点屡见报道〔2，3〕。但长期以来小剂量甘露醇的脱水效果一直存在争议，是否与常规剂量的脱水力度无显著性差异也一直受到怀疑。笔者在临床应用的过程中也采取小剂量甘露醇治疗方案，但用药过程中发现部分患者降颅压效果不明显，尤其是大面积脑挫裂伤伴脑内血肿的患者、术前发生脑疝的患者，术后应用小剂量甘露醇患者意识障碍程度逐渐加重，术后瞳孔恢复正常后复又出现光反应迟钝，改用大剂量后病情改善。因此对于颅内压明显增高患者，小剂量甘露醇降颅压效果不明显。这与隋景玉等的报道一致〔4〕。

　　甘露醇的降压作用主要是通过渗透压梯度将脑组织内的水分吸入到血管内，然后经过肾脏排出体外。前提是血脑屏障必须保存完整，否则随着用药时间延长，甘露醇会渗入到受伤局部的脑组织中，反而加重水肿〔5〕。我们也发现急性硬膜外血肿的患者手术后甘露醇的应用时间较短，而脑挫裂伤伴脑内血肿和高血压脑出血的患者则脑水肿持续时间长，甘露醇应用时间也长，这应该与硬膜外血肿脑组织无损伤，血脑屏障完整，而脑出血患者局部有脑损伤有直接的关系。

　　药物的有效性仅仅是评估药物的一个指标，药物的安全性是评估药物的另一重要指标。甘露醇治疗的预期目标是减少死亡率和改善不良预后。有文献报道，甘露醇单次剂量愈大，持续用药时间愈长，不良反应发生率愈高。其发生率由高到低，即血清电解质紊乱，血浆渗透压失衡和急性肾损伤〔6，7〕。本文研究也发现大剂量甘露醇组血清电解质紊乱发生率以及肾功能异常发生率明显高于小剂量甘露醇组。

　　综上，对于颅脑损伤不重和脑出血量较少的患者，提倡应用小剂量甘露醇;而对于急性硬膜外血肿患者，因为脑组织本身无损伤，因此即使术前出现脑疝早期表现，术后可以应用大剂量甘露醇，但应用时间尽量缩短。脑内血肿清除术后的患者因为水肿消退较慢，应用时间相应延长，但要严密监测血清电解质变化以及肾功能变化。

参考文献

　1 段昌琦，单沙林.小剂量甘露醇治疗老年急性脑梗死〔J〕.中国神经精神疾病杂志，1998;24(3)：176.

　　2 罗 容，宿英英.不同剂量甘露醇对急性中、重症脑卒中患者有效性和安全性研究〔J〕.药物不良反应杂志，2005;10(5)：3127.

　　3 Sorani MD，Morabito D，Rosenthal G，et al.Characterizing the dose response relationship between mannitol and intracranial pressure in traumatic brain injury patients using a highfrequency physiological data collection system〔J〕.J Neurotrauma，2008;25 (4)：2918.

　　4 隋景玉，方思伟，何维熊，等.实时动态颅压监测对小剂量甘露醇脱水效果的评估〔J〕.中华神经医学杂志，2005;12(4)：123840.

　　5 Davis SM.Medical management of haemorrhagic stroke〔J〕.Crit Care Resusc，2005;7(3):1858.

　　6 急性肾损伤专家共识小组.急性肾损伤诊断与分类专家共识〔J〕.中华肾脏病杂志，2006;22 (11)：6613.

　　7 田 力，梁靓靓.甘露醇和甘油果糖对脑出血患者肾功能损害的临床观察〔J〕.中国老年学杂志，2007;27(3)：47980.