关于球囊扩张椎体后凸成形术治疗陈旧性骨质疏松性脊柱压缩性骨折

　　　　　　　　作者：田征 王翀 屈建华 田禾 张浩 沙强

【关键词】 球囊扩张椎体后凸成形术; 骨质疏松症，陈旧性; 椎体压缩骨折
　　0引言
　　目前球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）已成为治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(VCF)的有效手段，国内外多为1 a以内的病例报道. 对于1 a以上的病例其手术效果存在争议. 我院200502/200709共完成陈旧性PKP 16 例19个椎体，疗效满意.
　　1临床资料
　　本组患者41（男11，女30）例，45个骨折椎体，年龄58～72 （平均67.35）岁. 病变部位：T10 2个，T11 4个， T12 12个，L1 14个，L2 6个，L3 6个，L4 1个;新鲜骨折25 例， 陈旧骨折16 例（病程1～3 a）. 均轻微外伤致骨折，拒绝手术治疗，后症状逐渐加重. 术前均无神经压迫症状. 影像学符合VCF的表现，椎体后壁完整. 患者俯卧位，选择全麻或局麻. 采用美国kyphon 公司提供的微创器械套及特制球囊. “C”型臂X 线机引导下经皮穿刺经椎弓根进入伤椎，在导针引导下将空心钻钻入伤椎，建立直径4.5 mm 的中空工作通道，并通过“C”型臂X线机观察保证位置及深度正确. 将特制高压球囊经工作通道送入伤椎松质骨内，使用装有压力表的高压注射器，向球囊内缓慢匀速注入造影剂，球囊扩张，从而将被压缩的松质骨向四周挤压，使伤椎膨胀并尽可能恢复椎体高度. “C”型臂X 线机观察确认抽出造影剂，使球囊回缩至真空后抽出. 此时，伤椎内产生四周均为骨壁的空腔，选择含钡低黏度骨水泥，调匀后经工作通道注入. 通过“C”型臂X线机观察确认空腔被骨水泥充满后，抽出工作通道，术毕. 出血量极少，术后至少平卧1 h， 12 h后允许患者下地.
　　参照WHO 标准［1］， 将疼痛缓解、脊柱活动度的改善程度分4级. 采用SPSS12.0软件进行分析，对于不同组率的比较采用计数资料的χ2检验或Fisher确切概率法；两组术后缓解程度及脊柱活动度的比较采用秩和检验，P&<0.05为有统计学意义. 结果41例均得到随访，随访时间3～12(平均6) mo. 新旧骨折PKP 术后有效率的比较新鲜骨折25例均有效，陈旧骨折14例有效，两组无统计学意义(P＝0.146). 疼痛缓解新鲜骨折明显优于陈旧组(P&<0.01)，术后新鲜骨折脊柱活动性的改变优于陈旧骨折(P&<0.01).

　　2讨论
　　VCF手术最佳时机尚无定论，一般保守治疗失败后即可进行. 多数研究者在骨折后1～4 mo行手术治疗， 但临床效果和骨折时间无统计学相关性. 研究发现，不管骨折时间长短，PKP 均可明显减轻疼痛，改善活动度［2］. Kauffman等［3］认为， PKP 对于VCF是一种有效的治疗方法，且没有骨折时间的限制. 本组数据显示，PKP对大多数陈旧骨折都起作用. 陈旧性组总有效率为87.50 % ，新旧骨折PKP 术后有效率的比较（P＝0.146），但总有效率低于新鲜骨折，疼痛缓解及完全缓解率（P&<0.01）脊柱活动性及其明显改善率（P&<0.01）. 因此手术时间应控制在1 a以内，否则其疗效的完全改善将有所减退.
　　陈旧性VCF不要试图恢复压缩椎体至正常高度. 若过分要求椎体高度，可能造成新的骨折或骨水泥的外露. 本组早期病例就因过分要求椎体高度的恢复，不但没有明显的高度改变反而导致骨水泥外渗. 此类患者骨小梁间隙大，充盈好，其术后的症状缓解较好. 但其术后椎体高度改善不大，脊柱支撑功能减弱，使腰背部肌肉代偿而易劳损，术后长期的疼痛缓解尚需进一步观察. 疼痛是VCF 患者的重要症状， 缓解疼痛也是治疗VCF 的主要评价指标之一. 本组病例选择的指征为持续腰背疼痛，服止痛药不佳，临床和影像学应与症状平面一致. 术后取得良好疗效，显示不论是新鲜或陈旧VCF， 均可获得到很高的疼痛缓解率.
　　我们认为PKP是有效地治疗陈旧性VCF持续性疼痛的有效方法. 但是治疗时间不宜过晚，因为早期治疗更可能彻底根除疼痛，并可能保留更多的活动能力.

参考文献

　　［1］World Health Organization (WHO) . Cancer pain relief and palliative care: report of a WHO Expert Committee. Geneva : World Health Organization， 1990:1275.

　　［2］Daniel BB，Louis AG，Manu S，et al. Treatment of chronic symptomatic vertebral compression fractures with percutaneous vertebroplasty［J］. AJR， 2004，182:319-22.

　　［3］Lvarez LA， PerezHigueras A， Granizo JJ， et al . Predictors of outcomes of percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral fractures［J］. Spine， 2005， 30 :87-92.

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