【关键词】 主动脉瘤；下肢动脉；栓塞
1临床资料患者男，65岁. 因右下肢间歇性跛行1 a，疼痛加重1 d于20080429入院. 既往有冠心病、高血压病史10 a，近3 a开始服用寿比山治疗，血压维持在140～160/90～105 mmHg. 发病前曾正常大便1次. 来诊时血压90/60 mmHg，伴胸闷、头晕、恶心、腹胀，无胸痛，急查下肢血管彩超提示右下肢动脉栓塞（股动脉、国动脉）. 经介入科会诊，诊断为右下肢动脉栓塞，拟抗凝、局部溶栓治疗. 治疗前，患者下肢疼痛加剧，血压60/40 mmHg，眼睑苍白，皮肤湿冷，心率98次/分，腹部膨隆，上腹部可疑压痛，叩诊呈鼓音，肠鸣音正常. 右股动脉、足背动脉搏动消失. 右下肢皮温减低. 急查心电图示窦性心动过速，血常规、电解质正常，腹部B超提示脂肪肝，腹部无液性暗区. 给予多巴胺80 mg静滴，血压升至110/60 mmHg，患者下肢疼痛及胸闷、头晕减轻，腹胀未缓解. 急查胸部CT提示升主动脉、主动脉弓、胸主动脉夹层动脉瘤，主动脉根部动脉瘤破裂伴心包积血；肺淤血. 给予稳定血压、抗心衰及对症支持处理，联系胸外会诊手术治疗.
2讨论主动脉瘤的病因为动脉粥样硬化、主动脉中层坏死、创伤性动脉瘤、细菌感染和梅毒等. 其中，动脉粥样硬化最为常见. 发病率约0.5-1.0/10万人口，发病年龄多在40岁以上男性，男性比女性高2-3倍，90%患者伴有高血压或Marfan综合征［1］. 近年来，由于超声、CT［2］、主动脉造影等检查手段的普及和手术［3］的开展，主动脉瘤诊断检出率及生存率提高，但仍是临床死亡率极高的疾病. 若主动脉壁发生中层坏死，内膜破坏，血液在主动脉压力下，在中层内形成血肿并主要向远端延伸形成壁间动脉瘤，其可向外破入心包腔、胸膜腔、纵隔或腹腔引起出血死亡. 少数破入主动脉腔以致症状缓解. 主动脉瘤常引起疼痛，疼痛突然加剧预示破裂可能.
本例患者患高血压病、冠心病多年，血压控制不理想，一直未系统诊治. 本次以下肢疼痛为主诉入院，胸痛并不明显，容易漏诊. 若根据患者症状和彩超检查诊断下肢动脉栓塞，进行溶栓、抗凝治疗，会加重出血. 但仔细分析病情：患者下肢疼痛同时，伴有血压下降（患者发病期间因消化道不适并未服降压药）直至休克. 休克原因的追查成为诊断的转折点：患者心电图检查不支持心肌梗死引起的心源性休克；患者无消化道溃疡病史，食欲一直正常，查体上腹部仅有可疑压痛，血常规正常，不支持消化道大出血引起的失血性休克. 但如果患者为胸（腹）主动脉瘤破裂，则可出现血压下降；循环灌注血量不足时，可使患者已有的周围血管缺血病灶区缺血加重，肢体疼痛加剧，并出现胸闷、头晕、消化道症状. 如果主动脉破裂，栓子脱落下行，亦可出现下肢动脉及肠系膜动脉栓塞，表现为肢体疼痛、腹胀症状. 经CT检查，患者最终诊断为主动脉瘤破裂.
参考文献
［1］ 王吉耀.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：360.
［2］ 顾康康.主动脉夹层动脉瘤螺旋CT诊断［J］.医学研究生学报，2004，17（12）：1096-1098.
［3］ 张明宇， 臧旺福 ，吴乃石，等. Bentall手术治疗主动脉瘤26例［J］.第四军医大学学报，2005，25（20）：1873.