作者：李毅红，魏经国，王耀程，梁国民，孙巧黎，宋立军，潘爱国
【关键词】 肝硬化
关键词: 肝硬化;螺旋CT;门静脉造影术;扫描延迟时间
摘 要:目的 应用时间―密度曲线选择正常人和肝炎肝硬化患者螺旋CT门静脉造影的合理扫描延迟时间. 方法 20例正常人和18例肝炎后肝硬化患者于第一肝门水平门静脉主干分叉以下10mm处行同层动态增强扫描.造影剂量1.5mL・kg-1 ，注射速率3mL・s-1 ，经外周静脉注射造影剂后15s开始扫描，以后每隔5s扫描1次，持续至120s.分别测量同一层面门静脉、肝脏的CT值，并计算各点门静脉与肝脏的密度差（P-L），描绘时间-密度曲线. 结果 正常组与肝硬化组门静脉平均强化峰值分别为（181±34）Hu，（159±29）Hu（P&<0.05），峰值到达时间分别为（54±7）s，（65±9）s（P&<0.05）.肝脏平均强化峰值分别为（118±19）Hu，（96±13）Hu（P&<0.05），峰值到达时间分别为（64±9）s，（75±10）s（P&<0.05）.门静脉和肝脏密度差最大值两组分别为（90±28）Hu，（73±16）Hu（P&<0.05），其达到最大密度差时间分别为（50±7）s，（65±3）s（P&<0.01）. 结论 行肝脏螺旋CT门静脉造影成像显示肝内门静脉分支，造影剂量为1.5mL・kg-1 ，注射速率为3mL・s-1 ，正常人最佳扫描延迟时间为40s，肝炎后肝硬化患者最佳扫描延迟时间为50s.
Keywords:liver cirrhosis;spiral CT;portography;scan de-lay time
Abstract:AIM To optimize the scan delay time for spiral CT portography（SCTP）by using time-density curves in nor-mal inpiduals and posthepatitic cirrhosis patients.METH┐ODS 20normal inpiduals and18patients with posthep-atitic cirrhosis were involved in this study.Single-level dy-namic CT scanning was performed at the level of the first hilus，the contrast dose was1.5mL・kg-1 ，and injection speed was3mL・s-1 ，starting scan from15s to120s at5s intervals.CT values of the portal vein and liver were calcu-lated at identical slice and the time-density curves was drawn.RESULTS Average maximal value of the portal vein in the normal group and the cirrhotic group were（181±34）Hu，（159±29）Hu（P&<0.05）.The time of peak enhance-ment were（54±7）s and（65±9）s，respectively（P&<0.05）.The same measurements of hepatic parenchyma in two groups were（118±19）Hu and（96±13）Hu（P&<0.05），and the peak time were（64±9）s and（75±10）s，re-spectively（P&<0.05）.The maximal density differences be-tween the portal vein and liver parenchyma（P-L）in the two groups were90±28Hu and73±16Hu，respectively（P&<0.05），and it was observed at（50±7）s and（65±3）s，re-spectively（P&<0.01）.CONCLUSION In SCTP，the opti-mal contrast dose was1.5mL・kg-1 ，and the injection speed was3mL・s-1 ，In order to demonstrate portal vein tribu-taries clearly，optimal scan delay time in normal inpiduals and cirrhotic inpiduals should be40s and50s，respective-ly.
0 引言
肝炎肝硬化（以下简称肝硬化）是严重危害人体健康的常见疾病，有关肝硬化与肝癌间的关系及形态学特征已有多篇报道［1-3］ .肝硬化影像特征之一就是门静脉及其分枝的改变［4］ .20世纪90年代随着螺旋CT的应用，提供了一种无创、快速、成像质量高、可多角度、多方位显示门静脉系的成像方法，即螺旋CT门静脉造影（Spiral CT portography，SCTP）.它可观察肝内外门脉系统改变的规律，对肝硬化的诊断和治疗有重要的价值.SCTP的技术关键在于能否准确地把握靶血管强化达到峰值的时间.我们拟通过正常组、肝炎后肝硬化组的研究优化出适合国人的螺旋CT门静脉造影的最佳扫描延迟时间.
1 对象和方法
1.1 对象 ①正常对照组:本院就诊患者20（男14，女6）例，年龄27～70（平均49）岁，体质量53～78（平均62.5）kg，均为健康自愿者或经检查除外肝脏弥漫性病变，伴有肝血管瘤或单发肝囊肿且肝功化验正常者;②肝炎肝硬化组:本院住院患者18（男14，女4）例，年龄34～65（平均42.4）岁，体质量54～78（平均63.5）kg.肝功child-Dugh分级:A级12例，B级6例纳入标准:有慢性肝炎病史;并发门静脉高压的体征及影像学检查表现:如腹壁、食道静脉曲张、腹水;B超或CT诊断:肝脏缩小、脾脏增大、门静脉或脾静脉增宽;除外其他能引起门脉高压的疾病.乙肝表面抗原阳性.（参考1995年5月北京第五次全国传染病寄生虫病学术会议讨论修订的肝炎肝硬化诊断标准）.排除标准:其他类型肝硬化;肝恶性肿瘤;脂肪肝;已知或怀疑对含碘造影剂高度过敏;妊娠或哺乳期妇女;有心、肺、肾功能不全或全身疾病不适合该检查者.
1.2 方法 采用Philips AVP1 螺旋CT机，造影剂系先灵公司非离子型造影剂优维显（Ultravist，I含量300g・L-1 ），检查前先称体质量，并训练在扫描时保持平静呼吸.先行全肝平扫，层厚、层距各10mm，然后选择肝门处门静脉主干分叉以远10mm处作为同层动态增强扫描平面.经肘前静脉团注造影剂，剂量为1.5mL・kg-1 ，一般为（83～100）mL，注射速率3mL・s-1 .扫描条件为120kV，250mA，同层动态扫描从注射造影剂后15s开始，层厚5mm，扫描时间1s，间隔4s，持续至120s共扫描22层（Fig1，2）.
在所获得的平扫和22层同层动态增强轴位扫描图像上由同一名医师分别测量门静脉主干、肝实质CT值，门静脉兴趣区域（ROI）的门静脉横断面CT值，肝脏CT值分别取肝左叶（1处）和肝右叶（2处）的平均值，ROI面积为10mm2 ，计算同一时点门静脉与肝脏的密度之差（P-L）.分析门静脉主干、肝实质增强的时间―密度（time-density）曲线以及增强峰值、达峰值时间等.
统计学处理:用STATA软件对6组结果进行配对t检验，P&<0.05为有显著差异.
2 结果
2.1 第一肝门区同层动态增强扫描 正常组第一肝 门区同层动态增强扫描.延迟30s，PV强化不明显;延迟55s，PV明显强化达峰值，肝实质轻度强化;延迟65s，PV强化较前减轻;而肝实质明显强化达峰值.各时点门静脉和肝脏（PV/L）的CT值分别为:39.5/54.9Hu，118.8/76.6Hu，184.3/92.1Hu，152/116.5Hu.肝炎肝硬化组第一肝门区同层动态增强扫描.延迟45s，PV强化不明显;延迟65s，PV明显强化达峰值，肝实质轻度强化;延迟75s，肝实质明显强化达峰值，两者密度差较前（65s）减小.各时点门静脉和肝脏（PV/L）CT值各为:36.3/55.1Hu，138.3/79.5Hu，163.1/86.9Hu，133.5/101.5Hu.
2.2 门静脉主干、肝实质增强时间-密度曲线 正常对照组门静脉主干、肝实质增强扫描时间―密度曲线及两者密度差时间变化曲线见Fig1.图1显示门静脉到达峰值的时间为开始注射后55s，随后下降明显，而肝实质65s到达强化峰值.
图1 略
2.3 肝硬化组门静脉主干、肝实质时间-密度曲线 肝硬化患者门静脉主干、肝实质增强扫描时间-密度曲线及两者密度差时间变化曲线（Fig2，3）.Fig2显示肝硬化组门静脉增强扫描峰值的时间为团注造影剂后65s，而肝实质于75s达到强化峰值.Fig3显示正常组和肝硬化组P-L密度差达到峰值的时间分别为开始扫描后50s和65s.
2.4 增强扫描CT值及增强峰值时间 肝硬化组门静脉主干、肝实质增强扫描峰值较正常组明显降低，P-L最大值峰值肝硬化组较正常组减小.肝硬化组门静脉主干、肝实质达峰值时间较正常组延迟约10s左右，正常对照组、肝硬化组门静脉主干和肝实质峰值之差达最大值时间分别为50s、65s（Tab1）.
肝脏SCTP具有无创伤、低费用、方便快捷、图像可全方位旋转，多角度观察等优点，尤其在显示门静脉解剖，了解肝硬化患者肝内门脉分支变化及侧支血管形成，TIPSS的空间定位，门腔分流术后通畅性评价等方面有重要价值，近来受到临床的高度重视.
图2 － 图3 略
表1 正常对照组、肝硬化组门静脉主干、肝实质增强峰值、P-L最大值及最大值达峰值时间 略
影响SCTP的因素很多，包括增强技术、扫描技术和后处理技术等.在造影剂用量和注射速度固定 情况下，延迟扫描时间的选定是门静脉成像成败的关键.多年来就如何选择合理的扫描时间一直存在争论.以往的文献因研究对象的选择，造影剂总量、注射速度及方式的选择各有差异，所以无统一标准［5-11］ .本组选择注射剂量为1.5mL・kg-1 ，是因国人体质量较轻，体表面积较小的缘故，本组平均体质量为62.5kg.注入大剂量造影剂时，为保证受检者能够耐受及保证患者的安全，本组均使用非离子造影剂，碘浓度300g・L-1 ，每人每次83～100mL.SCTP是以肝脏实质作为背景所做的门静脉最大密度投影像（MIP），门静脉分支显示是否清晰取决于门静脉和肝实质之间的密度差异.因此，当P-L处于最大值时能最大限度地发挥造影剂的强化作用，清晰地显示门静脉系统血管的细小结构.本组结果提示，无论正常组还是肝硬化组，门静脉与肝脏之间不仅存在强化峰值差异，达到峰值时间也存在差异，即门静脉增强峰值时间较肝脏提前约10s，与国外文献报道相仿［13］ .本组资料表明，正常组和肝硬化组门静脉与肝脏密度差到达最大值的时间分别为50和65s.由于一般肝脏动脉期扫描时间为22～28s，因此可以推算门静脉期正常组、肝硬化组启动扫描延迟时间应分别设定在40和50s，这样可使门静脉增强达峰值时间基本位于容积扫描的中间时间段，可最大限度地清晰显示肝内外门静脉系统.这一结果与文献［6，13，14］的结论（注射速度3～5mL・s-1 ）近似，但明显早于Zeman等［9］ 所使用的延迟60～70s开始扫描的结论（注射速度2mL・s-1 ），这可能与造影剂注射速度低有关.吴东等［7］ 认为正常组和肝硬化组门静脉与肝脏间密度差最大峰值时间无明显差异.本组结果显示门静脉与肝脏增强密度差最大峰值时间两组间相差15s，统计学处理两组间有明显差异.上述结果显然与肝硬化对门静脉灌注的血流量减少有关.
影响肝脏强化程度的因素有多种，除技术性因素外，肝硬化的程度、生理性因素也尤为重要，如患者年龄、体质量、心输出量、基础代谢率等等，甚至有作者认为生理性因素比技术参数的选择更重要［11］ ，但这些生理因素的影响是无法估计的，当有循环时间延迟时，只能根据患者的具体延迟扫描时间5～20s［15］ .曾有作者提出在螺旋CT门静脉造影时使用智能扫描（smart prep）监测门静脉强化情况，达到阈值时启动正式扫描［16］ ，但目前国内尚未见报道.病理学已经证实，肝炎肝硬化是引起门静脉血液动力学改变的基本原因.由于肝炎肝硬化严重程度尚无统一的组织学诊断标准，目前仅依据Child-Pugh分级做为对肝功能损害程度的区分标准.但黄萃庭等［17］ 报道，肝炎后肝硬化程度与门静脉压力之间并无明显的相关性，因此本组所纳入研究病例肝脏功能的变化不至改变肝脏的血流动力学特征.
总之，行肝脏螺旋CT门静脉造影，欲清晰显示肝内门静脉分支，造影剂剂量为1.5mL・kg-1 ，注射速率为3mL・s-1 .正常人最佳扫描延迟时间为40s，肝炎后肝硬化患者最佳扫描延迟时间为50s.
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