关于32P内照射治疗肿瘤的临床剂量观察

【摘要】 目的 研究观察局部控制晚期肝癌所需要的内照射剂量。方法 对21例晚期肝癌患者的肿块局部注射32P-玻璃微球+40%碘化油。SPECT连续测量估算32P的局部放射性浓度和代谢方程，再推算相应的辐射剂量。以食欲、体重、肝功能、肿块、AFP为指标观察定性临床效果。用SPSS 12.0 Pearson相关性检验观察辐射剂量参数与定性临床效果的相关性。结果 21例晚期肝癌患者有8例达到3个月以上时间的局部控制和全身症状改善。但是临床效果与所有辐射剂量参数缺乏良好的相关性，参数之一“相当于外照射次数”有最高的相关系数，只有0.226，双侧P值=0.324。结论 局部控制晚期肝癌所需要的内照射剂量仍需进一步研究。
【关键词】 肝肿瘤 32P-玻璃微球 内照射辐射剂量
　　32P内照射治疗肿瘤是有效的局部控制手段之一，但是临床使用核素的剂量缺乏可靠的依据。中华医学会推荐的局部注射核素使用剂量是18.5 MBq/cm3［1］，它没有考虑核素的种类、载体和代谢的情况，临床实用性有待进一步增强。我们利用我们建立的核素代谢和辐射剂量测量方法，对临床患者进行了剂量-效应关系观察，期望有助于确立临床治疗剂量。报道如下。
　　1 资料和方法
　　1.1 临床资料 原发性肝癌16例，转移性肝癌5例;男性15例，女性6例，平均年龄54岁。原发性肝癌均经过1～4次肝动脉栓塞治疗后，因为局部控制不满意或碘油迅速被代谢而行内放射治疗。其中门静脉瘤栓4例。均有细胞学诊断。转移性肝癌中胃低分化腺癌3例、结肠腺癌2例。
　　1.2 剂量计算 利用CT或MR图像估算肿瘤体积，按照中华医学会推荐的每立方厘米肿瘤体积18.5 MBq的32P-玻璃微球混合0.1 ml 40%碘化油给予处方剂量。
　　治疗前行B超检查，对肿块的大小、位置与血管、胆管、肋骨的空间关系进一步确定，明确进针路径、可能注射到的范围和需要避让的区域。最终确定治疗靶区的体积和所需要核素的量。
　　1.3 治疗方法 治疗中小肿块采用直形针直接多点分段线性退行注射。在肿块远端点状注射1 ml
　　32P-玻璃微球和碘化油后，更换普通碘化油继续注射，使普通碘化油与32P-玻璃微球一同向周围弥散，可以达到4～5 ml，形成一个强回声区。再后退注射针，重复上述动作，完成一条线性注射，可以形成直径2～3 cm的柱状药物分布。依次完成计划好的线性注射后，会有一些区域无法直接进针，可使用弧形针补充注射。尽可能地使药物充满靶区。但需要注意，不要误注射到正常区域。正常肝组织的结构使药物容易被代谢，核素会污染相应代谢途径中的组织和器官。 转贴于 1.4 检测指标 治疗后立即行SPECT检测，之后在2周内再行3～5次检测，以备建立核素代谢方程和计算辐射剂量。在所有横断面画包括核素显像范围的感兴趣区（ROI），计取ROI内各像素的平均放射性计数。再计算各个层面的平均数，使用我们前期建立的放射性浓度与平均计数的回归方程推算出平均核素浓度。将各个时间的浓度用我们自行编制的软件建立核素浓度代谢方程，继而计算相关辐射剂量参数。
　　1.5 疗效评定 局部注射核素对晚期肝癌达不到通常意义上的完全缓解（CR）、部分缓解（PR），只能达到一定时间的临床症状控制。本组患者的有效评价标准如下。无效：食欲下降，体重下降；或肝功能变坏，肿块增大；或AFP升高。有效：食欲改善，体重稳定或增加；同时肝功能稳定或改善，肿块稳定或缩小3个月以上；AFP稳定或下降。
　　2 结 果
　　2.1 各例患者的代谢方程和辐射剂量 见表1。表1 各例患者的代谢方程和辐射剂量参数Y为核素浓度，单位MBq/ml；t为时间，单位为h；Te(effective half life)为有效半减期，单位为h；4TeDt为4个有效半减期的累计组织吸收剂量，单位为Gy；TDF（time dose factor）为时间剂量因子［2］，系一经验系数，一般不使用单位；BED(biological effective dose)为生物有效剂量［2］，单位为Gy；Times为相当于常规外照射次数［2］（每周5次，每日1次，每次2 Gy），按照TDF的计算值比较换算，单位为次数
　　临床剂量难以确定具体的核素终结时间，没有确定的时间采样点。按照物理学推断，4个有效半减期后，94%的能量已经沉积在局部。我们计算了4个有效半减期的累计剂量和相关的衡量值，以便于比较剂量大小。具体患者的观察终止时间取决于初始剂量率。如果在4个半减期后，仍有足以对组织产生生物学效应的剂量率，应该仍作为观察时间。
　　2.2 临床疗效评定 按照设定的标准有效者8例（36%，8/21）。无效者中有部分是改善时间不够，也占到1/3左右（6/21）。另外7例是改善指标不够，或者没有改善。见表2。 表2 病例的疗效等级评价和辐射剂量参数
　　非常意外的是治疗效果与所有辐射剂量参数无明显关系。用SPSS 12.0进行疗效与各个辐射剂量参数的Pearson相关分析，相当于外照射次数（Times）有最高的相关系数为0.226，双侧P值=0.324。其余剂量因子相关性更低。有些无效病例的辐射剂量还要高一些。复习影像资料，感觉主要因素在于核素在靶区内的分布均匀度不满意，部分区域没有得到足够的照射剂量。