【摘要】 目的 观察体外循环(CPB)心脏瓣膜置换术中抑肽酶对冠状动脉阻力（CAR）及心肌酶学变化的影响。方法 随机选取风湿性心脏瓣膜病（RHVD）的二尖瓣替换（MVR）患者40例。随机分为A组：RHVD瓣膜替换术，B组：RHVD瓣膜替换术＋CPB中使用抑肽酶，每组20例。所有患者于阻断前、 主动脉开放1 h、术后12 h、24 h、48 h、72 h晨静脉抽血，检测血清磷酸肌酸激酶（CK）、磷酸肌酸激酶同功酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白（cTnI）。阻断开始、阻断30 min、阻断60 min、开放前温血灌注末，记录每次灌注的压力及流量，测算出CAR。 结果 B组在阻断60 min和开放前温血灌注末中CAR明显低于A组，尤其在开放前温血灌注末差异更明显(P&<0.01)。2组CK、CK-MB、cTnI在主动脉开放各时点较术前均有不同程度的升高（P&<0.05或P&<0.01），B组升高幅度小于A组，2组在ＣＰＢ后各对应时点的差异显著(Ｐ&<0.01)；B组心脏自动复跳率、窦性心率恢复率高于A组， 电除颤率、心律失常发生率低于A组(Ｐ均&<0.05)。结论 在心脏停搏下手术时，抑肽酶在主动脉阻断温血灌注中可降低冠状动脉血管的张力，且具有心肌保护作用。
【关键词】 冠状动脉阻力 心肌酶谱 抑肽酶 心脏瓣膜置换术
Abstract: Objective To observe the variation of coronary artery resistance (CAR) and myocardial enzymes during cardiac valve replacement (MVR) operation with or without aprotinin added with CPB. Methods 40 patients with rheumatic heart disease were randomly pided into a group A for control and a test group B to have aprotinin administered with CPB (n=20 each). Central venous blood samples were taken at various times during the perioperative period to measure the serum levels of cTnI， CK and CK-MB. The perfusion pressure and flux were recorded during warm blood cardioplegia to calculate the CAR. Results CAR was lower in group B than in group A， with significant difference apparent 60 min after aortic crossclamp. After CPB， the plasma concentration of cTnI was increased in both groups， but the increment was smaller in group B than in group A (Ｐ&<0.01). CK and CK-MB were apparently increased after CPB， and retuned to the original values 72 h after opening the ascending aorta; the increments in group B were smaller than that in group A (Ｐ&<0.01). The rate of heart spontaneous re-beating and sinus rhythm recovery were higher， while the rate of defibrillation and incidence of arrhythmia were lower in group B than in group A (P&<0.05). Conclusion During the MVR surgery under CPB， administration of aprotinin can reduce the vascular tension of coronary artery and protect the myocardium.
Key words: coronary artery resistance; myocardial enzymes; aprotinin； cardiac valve replacement
体外循环(CPB)作为非生理过程由于冠状动脉血流阻断使心肌缺氧、CPB灌注血液成分失常、冠状血管栓塞及手术操作损伤，通过ATP耗竭使细胞跨膜离子梯度改变，细胞内Ca2+超负荷;氧自由基产生，破坏细胞膜结构完整;变性的血浆蛋白及血管活性物质等直接毒害心肌和血管内皮细胞。抑肽酶是一种广谱小分子丝氨酸蛋白酶抑制剂，近年来在CPB过程中使用抑肽酶以减少术中、术后出血，减轻体外循环炎症反应已有许多报道［1-2］。但抑肽酶对心肌和血管内皮细胞的保护作用的相关报道不多见。本实验观察了CPB中冠状动脉阻力（CAR）与心肌酶变化的规律，以探讨抑肽酶对心肌细胞和血管内皮细胞的保护作用。
1 资料和方法
1.1 一般资料 随机选取风湿性心脏瓣膜病（RHVD）的二尖瓣替换（MVR）患者40例，均分为2组（n=20）:A组，RHVD瓣膜替换术；B组：RHVD瓣膜替换术＋CPB中使用抑肽酶。年龄30～60岁，体重41～73 kg，心功能Ⅱ～Ⅳ级，无冠心病史；无肝、肾功能不良病史。
1.2 方法
1.2.1 抑肽酶的用法和剂量 抑肽酶（特血乐，Trasylol）为德国拜耳(Bayer)公司产品，于麻醉诱导后静脉输注1万KIU（激肽释放酶抑制单位）观察10 min，无心率、血压改变，无皮疹出现者于开胸前滴完100万KIU，另外200万KIU抑肽酶一次性加入到预充液中，共使用抑肽酶300 KIU。
1.2.2 手术过程 以芬太尼(20 μg/kg)和阿曲库铵（8～10 μg/kg）诱导，气管插管后吸入异氟烷全麻，胸骨正中切口，常规建立体外循环，全部患者均采用StockertSⅢ型心肺机和TERMOUR膜式氧合肺，全身中低温（25℃～27℃），中度血液稀释（流量50～80 ml/kg），心肌保护采用4∶1血液停跳液（K+ 20 mmol/L）10～15 ml/kg，灌注速度200 ml/min，每20 min灌注1次，主动脉开放前温血灌注。转流中根据ACT追加肝素用量，保持ACT&>480 s，尽管抑肽酶对K-ACT时间无大影响，但在B组中保持ACT&>750 s。术后常规ICU监护，酌情使用正性肌力药物和血管活性药物，监测血常规、肝肾功能、电解质和血气的变化。
1.3 观察指标和标本采集 所有患者于阻断开始、阻断30 min、阻断60 min、开放前温血灌注末留取静脉血标本，记录每次温血灌注的压力及流量，阻力的计算为：压力/流量（mmHg/ml·min-1）［2］ 。所有患者于阻断前、主动脉开放1 h、术后第12 h、24 h、 48 h、72 h晨中心静脉抽血，分离血清，测定下列各指标：磷酸肌酸激酶（CK）、磷酸肌酸激酶同功酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白（cTnI），其检测由本院中心实验室测定。记录转流时间、主动脉阻断时间、心脏自动复跳率和窦性心率恢复率，电击除颤率。
1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0软件进行数据分析，2组数据采用t检验，2组患者心脏复跳情况用χ2检验，以P&<0.05认为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组患者一般指标比较 2组患者一般指标差异不明显（表1）。表1 2组患者一般情况比较(n=20)
2.2 2组患者不同时点CAR变化的比较 主动脉阻断中，可以看出B组在阻断60 min和开放前温血灌注末冠状动脉阻力明显低于A组(Ｐ&<0.01)，见表2。表2 2组患者不同时点CAR变化的比较
2.3 2组患者临床指标比较 2组患者转流时间、主动脉阻断时间差异均不明显(P&>0.05)。B组心脏自动复跳率和窦性心率恢复率高于A组，电击除颤率低于A组（P均&<0.05），见表3。表3 2组患者临床指标比较
2．4 心肌酶学变化 CPB前CK、CK-MB、cTnI均在正常范围内，术后均有不同程度的升高（P&<0.05或P&<0.01）。2组CK开放主动脉后1 h开始上升，24 h达峰值，其后逐渐下降。围手术期CK-MB明显高于转流前，尤以开放升主动脉后1 h最为显著，其后逐渐下降，至开放后72 h基本恢复至CPB前水平。cTnI在开放后显著增加，在开放升主动脉后24 h达最大值，然后逐渐降低，在开放72 h后B组逐渐恢复接近CBP前数值。B组CK、CK-MB、cTnI在主动脉开放后各对应时点与A组相比差异均有显著性（P＜0.01），见表4。表4 2组心肌酶学变化的比较
3 讨 论
风湿性心脏瓣膜病患者通常病程较长，术前心功能较差，心脏储备功能较差，术中心肌保护的好坏直接影响到术后患者的转归及远期疗效。如何加强术中心肌和血管内皮细胞的保护对风湿性心脏瓣膜置换术至关重要。
本文观察了在温血灌注心肌保护中CAR变化的情况。提示在抑肽酶应用中冠状动脉的调节能力优于A组，使得在主动脉阻断后期冠状动脉阻力的的改变明显减少，CPB中应用抑肽酶引起的CAR变化提示与内皮细胞的功能变化相关的。抑肽酶有一定的内皮保护作用。
CK、CK-MB及cTnI是监测CPB过程中心肌损伤及损伤程度的敏感指标，CPB及手术过程对心肌造成损伤，同时伴随心肌细胞内酶的释放，其释放量的高低在某种程度上反映心肌受损的程度；在所有心肌酶中，CK在反映心肌损伤早期灵敏度最高，CK-MB恢复最快，2者结合能反映心肌受损的程度。cTnI具有高度的心肌特异性和敏感性，当心肌细胞损伤时可迅速释放入血，其上升幅度的高低特异性地反映了心肌受损的程度［9］。 cTnI是迄今发现对心肌损伤诊断特异性和敏感性最高的标志物之一，对判定心脏直视手术围手术期心肌损害的敏感性和特异性均优于心肌酶谱各指标，有助于围手术期心肌保护效果的评价。另外各种原因导致术中心肌损伤也在一定程度上影响心肌细胞的收缩性、自律性、传导性和术后心功能状态，从而影响主动脉开放后心脏复跳情况。本研究表明，CPB前CK、CK-MB、cTnI均在正常范围内，术后均有不同程度的升高，证实了CPB过程中心肌损伤的存在； 同时，A、B两组比较， B组主动脉开放1 h、术后第12 h、24 h、48 h、72 h血清CK、CK-MB、cTnI水平低于A组，B组心脏自动复跳率和电击除颤率也高于A组，说明了B组患者心肌损伤的程度轻于A组。提示体外循环过程中较大剂量抑肽酶有加强心肌保护的效果。
综上所述，抑肽酶应用于CPB心脏手术中，对心肌细胞和血管内皮细胞具有明显保护作用。
参考文献
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