关于应用国产吻合器行痔上黏膜环切钉合术治疗重度痔104例疗效观察

【摘要】 目的 探讨应用国产吻合器行痔上黏膜环切钉合术（PPH）治疗重度痔（Ⅱ～Ⅳ度）是否优于传统的内扎外剥术式。方法 将184例需手术治疗的重度痔患者分成2组。PPH组104例采用国产吻合器行PPH，对照组80例采用传统内扎外剥术。比较2组患者疗效及术后出血、黏膜脱出及疼痛情况。结果 PPH组治愈率明显高于对照组（93.3% vs. 52.5%，P＜0.01）。PPH组术后出血2例（1.92%），对照组8例(10.00%)。PPH组术后黏膜脱出1例(0.96%)，对照组7例(8.75%)。PPH组术后疼痛第1天39例（37.50%），第2天2例(1.92%)，第5天始没有疼痛病例;对照组术后疼痛第1天80例(100%)，第2天80例(100%)，第5天18例(22.50%)，第9天5例(6.25%)。PPH组术后出血、黏膜脱出及疼痛发生率均明显低于对照组（P＜0.05）。结论 应用国产吻合器行PPH治疗重度痔优于传统的内扎外剥术，疗效满意。
【关键词】 痔 吻合器痔上黏膜环切钉合术 内扎外剥术
　　我院2006年—2007年应用国产吻合器行痔上黏膜环切钉合术（PPH)治疗重度痔104例，并与同期行传统内扎外剥术的80例重度痔患者的疗效进行比较，现将结果报道如下。
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料和分组 184例重度痔患者分为2组。104例行PPH（PPH组），男性76例，女性28例，平均年龄(64.21±13.23)岁;病程4个月～15年;Ⅱ度痔13例，Ⅲ度52例，Ⅳ度39例，其中混合痔20例，内痔伴直肠黏膜脱垂2例，其余为内痔。80例行传统内扎外剥术（对照组），男性58例，女性22例，平均年龄（63.14±11.23）岁；病程6个月～13年；Ⅱ度痔8例，Ⅲ度41例，Ⅳ度31例，其中混合痔11例，内痔伴直肠黏膜脱垂1例，其余为内痔。
　　1.2 手术器械 江苏常州新能源吻合器总厂生产的吻合器及33 cm一次性附件。
　　1.3 手术方法 PPH组在腰麻或局麻下手术，采用截石位，同一般肛门手术程序。以肛门镜检查肛管及直肠下端情况，大致明确病变。然后分别于3、6、9、12点处肛缘以10号丝线置线预备。将扩肛器涂石蜡油扩肛，然后将透明的套筒置入，并将预先备好的缝线固定套筒，以黏膜消毒剂消毒直肠，将缝扎器置入前先以纱布将肛管上直肠黏膜（肛垫）向上推移，使之于肛缘中展开。距齿状线上3～4 cm做荷包缝合。取出缝扎器，置入吻合器头端。再将中心杆与钉仓对接，以带线器将荷包缝线尾端从钉仓侧孔中拉出。将两尾线对等各夹一把止血钳，然后将两钳置于左手示指桡侧，并以左手固定吻合器柄，右手收紧吻合器至标准位置，打开保险，击发。随即退出吻合器，检查切除黏膜是否完整，助手看是否有出血，如有出血点，以3-0的可吸收缝线“８”字缝扎止血。将纱布包裹橡胶管，外裹止血纱布或止血海绵，置于吻合口的位置，去除扩张套管。此时如有外痔将其剪除，电凝止血或结扎止血，也可在放固定套筒前剪去外痔。术后24 h去除纱布及橡胶管，无需换药。麻醉过后可下地活动。预防性应用抗生素３天。
　　对照组采用传统内扎外剥术式手术。
　　1.4 观察指标 观察术后出血、黏膜脱出及疼痛情况。
　　1.5 疗效判定标准 治愈：症状消失。显效：症状基本消失。有效：有轻微症状。无效：症状与术前相同。
　　1.6 统计学处理 组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
　　2 结 果
　　2.1 2组疗效比较 2组手术总有效率均为100%。PPH组的治愈率明显高于对照组（P＜0.01）。见表1。表1 2组疗效比较 与对照组比较：*P＜0.05，**P＜0.01
　　2.2 2组术后情况比较见 PPH组术后出现的常见并发症均明显少于对照组（P＜0.05或＜0.01）。见表2。表1 2组术后情况比较与对照组比较：*P＜0.05，**P＜0.01
　　3 讨 论
　　3.1 关于PPH的适应证 中华医学会肛肠外科学组《痔上黏膜环行切除钉合术（PPH）暂行规范》提出PPH的适应证为：①环形脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔;②导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂［1］。我们体会，内痔伴有外痔仍可以采用此术式。PPH术前或术后切除外痔效果比较满意［2］，我们建议在放置套筒前切除外痔，比术后取出套筒后再切除外痔操作更为方便。因PPH术后外痔上提不易操作，而且外痔因术前固定套筒的持续扩张作用大部分暂时与周围皮缘融合而不易分辨，容易损伤正常组织或外痔切除不彻底。另外，功能性出口梗阻型便秘的直肠膨出采取此术式应慎重，因术后会再次出现膨出可能，往往效果不理想，应以传统术式即“直肠前突修补术”为好。 3.2 关于荷包缝合
　　3.2.1 距齿状线的高度 多数学者提出缝制荷包应在齿状线上4 cm为好［3］。我们的体会是，应根据患者具体情况而定。实际操作中齿状线有时难以准确辨认，术者需在安放透明套筒前确认清楚，否则难以把握缝合高度，造成手术失败。
　　3.2.2 缝合的深度 如果缝合过浅（只带黏膜层），牵拉时即脱线或者即便能够牵拉而只是单纯地牵拉黏膜，会使该部位荷包过于单薄，在激发吻合器后造成该部位出血；过深则很难将黏膜拉入钉仓，切除不完整。所以进针的深度应在黏膜下层，以进针、出针间不留间隙为宜。
　　3.2.3 关于单、双荷包 我们体会以单荷包为宜。双荷包缝合黏膜过宽，钉仓容积小，黏膜无法入钉仓，结果是钉合不完整；而如果双荷包每个荷包缝合过窄，则没有实际意义。
　　3.3 关于枪击后保持闭合状态 多数学者主张枪击后保持闭合状态20～30 s，以利止血。此法的优点是当时不出血，缺点是术后迟发出血。所以我们主张枪击后立即退出吻合器，查找出血点，当时出血、当时缝扎止血，直至无出血点，这样术后一般不会有大的出血。实践证明此法行之有效。
　　3.4 关于止痛剂的应用 采用吻合器行PPH可明显减轻术后肛门疼痛和不适，但是部分患者术后仍有疼痛。所以术毕常规肛门内置太宁栓1～2枚，或术后24 h内肌注止痛剂。
　　3.5 术后出血原因 PPH组术后出血2例，其中1例由于术前未做肠道准备，术后麻醉过后排便用力致使钉合缘撕裂出血;另1例由于粪便干燥划伤钉合缘处黏膜出血。
　　总之，与传统的内扎外剥术相比，PPH术由于肛门周围基本没有伤口，因此术后不会出现肛门剧烈疼痛、皮缘水肿、肛门狭窄等并发症［4］。另外吻合口愈合后形成的瘢痕使直肠下端黏膜和肛垫及直肠肌层粘连牢固，从而起到预防肛垫下移及痔复发的作用；而且该手术住院时间短，恢复工作快，症状改善快，效果明显。使用国产吻合器行PPH，与进口吻合器比较大大降低了使用费用，减轻了患者的经济负担，值得在临床上推广应用。

【参考文献】
［1］ 宋 安，张根福，凌 杰.PPH在直肠黏膜内脱垂及直肠前突治疗中的应用［J］.结直肠肛门外科杂志，2007，13（6）:69-70.

［2］ 王晓鹏，金淳民，吴仲德.PPH加外痔切除术与单纯PPH的疗效比较［J］.中国肛肠病杂志，2007，27（4）:43-44.

［3］ 王玲君.PPH与外剥内扎术治疗重度混合痔疗效比较［J］.中国肛肠病杂志，2007，27（4）：59.

［4］ 杨向东，张 平，袁学刚，等.PPH治疗痔病的远期临床疗效观察［J］.中国肛肠病杂志，2007，27（5）：37-38.