腹腔镜辅助右半结肠癌根治术27例临床浅析

【摘要】 目的 探讨腹腔镜辅助右半结肠癌切除的手术方法和手术的适应证。方法 对27例腹腔镜辅助右半结肠癌切除手术患者的临床资料进行回顾性分析。结果 24例顺利完成腹腔镜辅助右半结肠癌根治术，3例中转开腹（其中1例肿瘤侵犯十二指肠，2例回盲部肿瘤＞8 cm），无手术死亡。平均手术时间（160±30） min、平均出血量（110±30） ml，平均术后住院（9±2）天。1例术后第2天肺部感染，1例术后第5天出现不完全性肠梗阻。24例完成腹腔镜手术患者随访6～36个月，其中2例发生双肺部转移，1例发生肝转移，1例发现Trocar穿刺处肿瘤种植并腹腔内远处转移。结论 只要严格掌握手术适应证，熟练应用腹腔镜技术，腹腔镜辅助右半结肠癌根治术是安全、可行的，能够达到与开腹手术相当的效果。
【关键词】 结肠肿瘤 腹腔镜 右半结肠切除术
　　Abstract:Objective To explore the modified surgical technique and indication of laparoscopy-assisted right hemicolectomy for colon carcinoma.Methods A retrospective analysis was made on 27 patients having undergone laparoscopy-assisted right hemicolectomy for colon carcinoma.Results The laparoscopic surgery was successfully performed in 24 cases， but was converted to open surgery in the other 3 cases (due to duodenal involvement in 1 case， and the diameter of ileocecal tumor ＞8 cm in 2 cases). No patients died on table. The mean operation time was (160±30) min， the blood loss was (110±30) ml， the mean time of hospital stay was (9±2) days after operation. Pulmonary infection was found in 1 patient on the second postoperative day， incomplete intestinal obstruction in another patient on the 5th postoperative day. Follow-up of 24 cases for 6-36 months revealed 2 cases of lung metastasis， 1 liver metastasis， 1 abdominal metastasis and 1 tumor cell seeding at the Trocar site.Conclusions Laparoscopy-assisted right hemicolectomy for colon carcinoma is safe and feasible， producing an efficacy equal to that of a routine open abdominal surgery.
　　Key words: colonic neoplasms; laparoscopy; right hemicolectomy
　　1987年腹腔镜应用于胆囊切除术以来，由于其微创优点，应用范围逐渐扩大。近十余年来在胃肠道手术中也有了广泛的应用。我院普外科微创中心从2003年10月—2007年3月，对27例右半结肠癌患者施行腹腔镜辅助右半结肠切除术，现报道如下。
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料 本组患者27例，男16例，女11例，年龄33～78岁。肿瘤部位：回盲部4例，升结肠8例，结肠肝曲9例，横结肠6例。肿瘤分期：Dukes A期3例，B期9例，C期15例。病理类型：低分化腺癌5例，中分化腺癌13例，高分化腺癌9例。
　　1.2 手术方法
　　1.2.1 麻醉与体位 采用气管插管全麻。患者仰卧位，双腿分开呈“大”字形，头高脚低倾斜30°。常规气腹压维持在1.33～1. 73 kPa，完成气腹后手术台左倾斜30°。
　　1.2.2 器械的准备 电凝分离剪和美国强生超声刀，腹腔镜大号钛夹或腹腔镜连续血管夹钉，胃肠吻合器， 30°腹腔镜和无损伤抓钳。
　　1.2.3 Trocar穿刺孔设置 A点:于脐孔下缘切开皮肤置入10 mm Trocar作为观察孔，腹腔镜头插入30°。B点：于脐下5 cm偏左5～12 mm戳孔作为主操作孔。C点：于右下腹5 mm戳孔为辅助操作孔。D点：于脐上正中线5 cm戳孔为辅助操作孔，扩大后可作为辅助切口。
　　1.2.4 手术方式 从A孔置入30°腹腔镜头先行腹腔探查，了解病变的大小、肿瘤的位置及其与周围器官、组织的关系，是否有肝脏和盆腔转移病灶。对于肠腔向内生长细小的肿瘤和腺瘤型息肉恶变，腹腔镜下无法定位时，可行术中肠镜定位，上钛夹标记病变的位置。由内向外、由下向上沿肠系膜上血管投影切开系膜前叶，显露肠系膜上血管，分离出回结肠血管、结肠右血管与结肠中血管，并向外侧清扫其根部的淋巴和脂肪组织，在其根部上双重钛夹后切断。提起右半结肠系膜，在其后方分离。向上向右剥离胰十二指肠前筋膜（右半结肠系膜后叶），越过十二指肠和胰头至横结肠和升结肠后方，在胃网膜血管弓外切断胃结肠韧带。对位于结肠肝曲和横结肠肿瘤的患者，需游离胃网膜右血管的分支并切断，清扫幽门下淋巴结。再于结肠外侧从髂窝向上至结肠肝曲切开后腹膜，完全将升结肠、结肠肝曲从腹后壁游离开。注意保护好十二指肠、输尿管、肾脏和生殖血管。扩大D点做正中线切口4～6 cm，用塑料套保护好切口。将右半结肠提出体外并切除，用圆型吻合器行回肠-横结肠端侧吻合。冲洗腹腔，检查无出血后，于右结肠旁沟放置硅胶管引流（于C点引出）。关闭腹膜后用5-氟脲嘧啶液冲洗切口。
　　2 结 果
　　本组27例患者中，24例顺利完成腹腔镜辅助右半结肠癌根治术，1例因肿瘤侵犯十二指肠、2例回盲部肿瘤＞8 cm而行中转开腹。24例平均手术时间(160±30) min，术中出血（110±30） ml，平均清除淋巴结总数15.6枚。患者于术后24～72 h恢复胃肠功能。平均术后住院天数（9±2）天。1例术后第2天发生肺部感染，1例术后第5天出现不完全性肠梗阻，给予对症处理后均好转。24例腹腔镜辅助手术患者随访6～36个月，2例患者发生双肺部转移，1例发生肝转移，1例4个月后发现Trocar穿刺处肿瘤种植，合并腹腔内远处转移。
　　3 讨 论
　　自1991年Jacobs等报道第1例腹腔镜结肠切除术以来［1］，经过十余年的发展，腹腔镜技术在结直肠手术中得到了广泛的应用。特别是结直肠癌根治术，已初步取得良好效果［2～4］。但腹腔镜右半结肠癌根治术因解剖较复杂、手术难度较高，发展相对较慢。腹腔镜手术用于根治结肠恶性肿瘤仍有较大的争议［5］，主要是手术安全性和适应证、肿瘤能否达到根治及肿瘤种植等问题［6-7］。长期生存率尚有待进一步观察。
　　3.1 手术适应证和禁忌证
　　3.1.1 适应证 Dukes A、B期的结直肠癌是腹腔镜手术的最佳适应证。另外，根据我们的经验，肿瘤直径小于8 cm且肿块不固定的Dukes C期病例，均可在腹腔镜下行根治性切除；Dukes D 期患者可行姑息性切除。中转开腹的指征：①肿瘤过大或浸润小肠合并内瘘、广泛粘连；②手术野解剖不清、操作困难；③术中出血难止者。本组1例因肿瘤侵犯十二指肠、2例回盲部肿瘤＞8 cm而行中转开腹。
　　3.1.2 禁忌证 ①一般腹腔镜手术禁忌证如不能耐受全麻，有严重心、肺、肝、肾等器官疾病，凝血功能异常或出血倾向者，上腹部手术史致腹腔内广泛粘连者；②结肠肿瘤梗阻引起明显的腹胀或肿瘤穿孔腹膜炎者；③进展期结肠癌肿块＞8 cm，肿瘤侵犯浆膜层或侵犯邻近器官者；④肿瘤腹腔内广泛转移者。
　　3.2 手术进路 ①从外向内、从下向上的结肠系膜分离及右半结肠主干血管根部结扎，清扫血管周围淋巴结及脂肪组织。于脐上正中切一5～6 cm 小切口， 将右半结肠取出腹外， 再行直视下右半结肠主干血管根部结扎、清扫血管周围淋巴结及脂肪组织［8］。早年国外多采用该方法［9］，优点是在直视下行血管根部结扎、清扫血管周围淋巴结及脂肪组织，降低了手术的难度，减少手术的时间。不足的地方是在由外向内分离结肠系膜过程中，容易层次过深而伤及腹膜后的器官。②从内向外、从下向上，先分离右半结肠主干血管根部、结扎、清扫血管周围淋巴结及脂肪组织，再行结肠系膜分离。近年， 国内外多采用该法［10］，先处理血管再游离肠段，符合肿瘤根治原则。此法更容易显露胰十二指肠筋膜和Toldt筋膜，解剖层次更清楚，也减少了对腹膜后器官的损伤;但在解剖胃结肠静脉干和结肠中动脉时较困难，术野不清时盲目分离可能造成大出血，镜下止血困难。超声刀的应用和术者的经验完全能克服此困难。
　　3.3 术中出血的预防和处理 在术中淋巴结清扫和解剖肠系膜上静脉外科干，尤其是游离胃结肠静脉结肠支及切除胰十二指肠前筋膜时容易出血。上述部位有较多小静脉分支。静脉性出血很难看清出血点， 我们通常先用纱布压迫数分钟，多能止血;如出血仍不止，可用Ligasure刀止血或用超声刀止血。在分离较多小静脉分支的部位时， 采用超声刀慢档切割一般不出血。有时因解剖的变异误将横向跨越的右结肠动脉切断，通常出血较凶猛。此时一定要镇静，迅速用小纱布压在出血部位并吸净出血块。显露清视野，才能止血。如视野显露不佳，应果断中转开腹。在纵向解剖肠系膜上血管表面时，如遇较厚组织，要逐层切开，则可将血管解剖显露，可避免伤及大血管。

3.4 关于肿瘤根治和术后肿瘤种植的问题 对于结肠癌腹腔镜手术和开腹手术而言，肿瘤的大小、生长部位、浸润程度、分化程度和生物学特性均影响手术的根治和预后。腹腔镜结肠癌手术中超声刀的应用，对小血管具有良好的止血效果，对周围组织损伤轻，加上腹腔镜产生的图像放大10倍，术野更加清晰，可以更好地裸露大血管，彻底清除血管周围的淋巴结及脂肪组织。国内外文献报道，腹腔镜手术与传统手术在结肠肿瘤的切除长度及淋巴结清扫范围方面没有明显的差异［11-12］。本组24例腹腔镜右半结肠癌根治术肠段切除长度及淋巴结清扫总数与国外多中心研究结果相似［13-14］。传统肿瘤根治手术的原则同样适用于腹腔镜手术，肿瘤根治仍采用血管根部结扎，切除肿瘤两端足够长度的肠管，切除相应的结肠系膜并清扫淋巴脂肪组织。术中注重肿瘤非接触原则，先处理血管再游离肠管，术中标本取出时的隔离，切口的保护等措施。术中无瘤原则掌握的程度、淋巴结清扫的彻底性完全取决于手术者对腹腔镜手术的熟练程度和经验的积累。本组1例结肠肝曲癌患者术后出现Trocar穿刺处肿瘤种植，并腹腔广泛转移。目前有文献报道，腹腔镜下肿瘤切除手术后引起肿瘤切口种植可能为肿瘤细胞的气雾化作用，脱落的肿瘤细胞直接种植或随CO2沿Trocar的泄漏粘附于伤口处［15］。有人提出通过加热湿化CO2降低肿瘤细胞的气雾状态、保护切口、5-氟脲嘧啶冲洗伤口和腹腔内化疗等措施以降低上述现象的发生率 ［16-17］。
　　腹腔镜下右半结肠癌根治术操作复杂，技术要求高。本组资料显示腹腔镜右半结肠癌根治术是安全有效的，其长期疗效尚有待进一步验证。

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