【摘要】 目的 探讨超声引导套管针穿刺微量胸腔积液治疗技术及其临床应用价值。方法 在超声引导下置入套管针软管并使软管前端位于胸腔积液低位，在实时超声监视下完成积液的抽吸、冲洗及药物注射治疗。结果 35例微量胸腔积液患者共行超声引导套管针穿刺置管77次，均一次穿刺成功，抽出液体最少15 ml，最多267 ml，平均124 ml。无一例出现并发症。抽尽液体后超声显示胸腔无积液。结论 超声引导套管针穿刺治疗微量胸腔积液，方法简便、安全、成功率高，且无放射损伤，与其他影像学方法介入治疗相比有明显优势，推广应用此项技术将为胸腔积液的早期诊断和早期治疗提供强有力的技术支持。
【关键词】 胸膜腔穿刺术；超声引导；胸腔积液
Abstract:Objective To study the value of ultrasound-guided thoracocentesis with thoracic drainage trocar in patients with micro-pleural effusion.Methods 35 patients with micro-pleural effusion identified by ultrasonography were managed by using ultrasound-guided thoracocentesis.The key of this technique is to place the tip of the trocar into the pleural effusion as low as possible. The whole process of aspiration， douche and remedy injection was supervised under ultrasound.Results The 77 performances of thoracocentesis in the present study were all successful. The amount of aspirated effusion ranged from 15 ml to 267 ml (mean 124 ml); ultrasonography showed the chest was free from effusion after aspiration. No complications were encountered.Conclusion Ultrasound-guided thoracocentesis using thoracic drainage trocar is a convenient and safe technique of high rate of success for patients with micro-pleural effusion. Its application benefits early etiological diagnosis and treatment of pleural effusion.
Key words： thoracentesis; ultrasound-guided; pleural effusion
胸腔积液是各种原因造成的胸膜腔内的液体增多，其既可为胸膜自身疾病所致，亦可伴发于其他系统疾病。超声检查已被公认为胸腔积液首选影像学检查方法，超声定位胸膜腔穿刺亦已广泛用于胸腔积液的介入治疗［1-2］。然而微量胸腔积液定位胸腔穿刺极易伤及肺或肝脾引起并发症。为探讨微量胸腔积液安全有效的治疗方法，我们于2005年3月—2007年1月对我院收治的35例微量胸腔积液患者采用超声引导下套管针微量胸腔积液穿刺技术治疗，取得满意疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 微量胸腔积液患者35例，年龄12～67岁，平均年龄38.5岁，男13例，女22例。临床表现为咳嗽、胸痛27例，21例有不同程度的体温升高；X线胸片7例显示肋膈角变钝，28例胸片无异常发现。超声检查均显示胸膜腔微量积液，无胸膜肥厚和积液内的分房分隔。积液位于左侧胸膜腔14例，右侧胸膜腔21例。坐位积液最大深度3.1 cm，最小深度1.1 cm。
1.2 方法 采用超声引导套管针微量胸腔积液穿刺置管技术。患者取面向椅背骑坐位，背部朝向操作医生，两臂平放于椅背上缘，充分加大肋间隙，并使液体积聚于坐位时胸腔最低位（后肋膈角）。由于微量胸腔积液可供穿刺的体表范围及穿刺进针的深度极为有限，穿刺点的确定须尽可能选在积液显示清晰，且深度较大，有利于实时超声引导和监视的肋间隙，以避免穿刺过程伤及肺及肝脾引起并发症。如穿刺部位积液量极少，与体表垂直进针不安全，可选择与胸壁呈一定角度进针，加大穿刺进针的允许深度，增加穿刺的安全性。使用16G套管针，并根据声像图特征判断积液的黏稠程度和积液量，确定套管针软管前端是否需带有侧孔。常规消毒铺巾，2％利多卡因局部麻醉穿刺点，使用引导针于穿刺点处打孔，超声引导或实时监视下将套管针经皮肤打孔处肋间隙进至壁层胸膜前，操作医生用手控制进针深度并快速进针刺破胸膜，确定套管针前端进入胸腔后，适当调整进针深度并使穿刺针针尖指向积液低位，固定内针同时捻转推进外套软管，使软管前端位于胸腔积液低位后退出套管针内针。将套管针软管外接胸腔穿刺用的玻璃接管和橡皮软管。在实时超声监视下完成积液的抽吸、冲洗及药物注射治疗。抽吸、冲洗及药物注射方法及注意事项同常规胸腔穿刺。如抽吸过程中液体仍可显示而抽出困难，多因液体中黏稠物质堵塞套管针或套管针软管前端位置偏高，需疏通套管或调整套管针软管前端位置，由于套管针软管在积液量少时超声检查几乎无法显示，我们采用向套管内注入少量振荡后生理盐水（使其含有微气泡），既可显示套管针前端，还可通畅已被阻塞的套管针软管，注入的生理盐水也使黏稠的胸腔积液得以稀释，便于液体抽出。如液体过少而套管针软管前端位置偏高，则可继续向胸膜腔内注入适量生理盐水，并在注入过程中调整套管针软管前端，使其保持在胸腔积液低位；如仍有困难，可用超滑导丝（前端带有软弹簧）加以引导，不可使用硬针，以免刺破套管针软管。
2 结 果
35例微量胸腔积液患者共行超声引导套管针穿刺置管77次，均一次穿刺成功，抽出液体最少15 ml，最多267 ml，平均124 ml，其中25～99 ml 29次，100～200 ml 45次，大于200 ml 3次。
抽尽液体后超声检查显示胸腔内无积液暗区。全部病例术中及术后患者无明显不适，无一例出现并发症。
3 讨 论
超声引导下的微量胸腔积液介入治疗，不同于单纯的胸腔积液定位穿刺，它包括了穿刺进针点的超声定位、穿刺进针的超声引导、抽液和注药过程的实时超声监视在内的全过程的超声应用。胸腔积液的单纯超声定位穿刺，是在超声检查室进行穿刺点的定位，然后在门诊或病区根据超声扫描确定的进针点和进针深度完成穿刺治疗过程。由于患者在超声检查室和穿刺治疗室的体位存在差异，原先确定的最佳进针点和穿刺深度就会随体位的变化而发生改变。如胸腔积液量多，特别是中等量以上的胸腔游离积液，由于可供定位的体表范围及穿刺进针的允许范围均较大，对无需将胸腔积液抽尽或仅需少量抽液的诊断性穿刺，可行超声定位穿刺。
由于各种原因所致的胸腔积液，早期积液量少，仅于坐位时在肋膈角处及附近探及小片无回声区，由于担心穿刺伤及肺组织引起气胸，损伤肝脾引起出血，超声往往不予定位。然而早期穿刺抽液对早期诊断和为患者赢得宝贵的治疗时间都至关重要。
套管针穿刺置管技术目前仍多用于大量积液或脓肿的置管引流，而用于微量胸腔积液的抽液及药物注射治疗文献报道很少［3-4］。微量胸腔积液穿刺，由于可供穿刺的体表范围及穿刺进针的深度极为有限，常规胸腔穿刺针尖易损伤肺及肝脾引起气胸、出血等严重并发症。超声引导套管针穿刺微量胸腔积液治疗技术，使胸腔积液治疗过程处于实时超声的监视和引导之下，治疗过程更加安全，同时采用套管针穿刺留置软管抽吸胸腔积液，也避免了金属针尖对周围组织的损伤。
通过对35例各种原因微量胸腔积液77次穿刺治疗，我们体会应用超声引导套管针穿刺微量胸腔积液治疗的技术要领是：①正确选择体表穿刺点，保证穿刺路径积液显示清晰并有一定的进针深度。②引导针在皮肤穿刺点处打孔，保证套管针软管顺利通过皮肤和肋间肌肉。③积液深度小时为保证穿刺安全，与胸壁呈一定角度进针以增加穿刺进针的允许深度。④由于作为声窗的肋间隙范围狭窄，特别是肋骨和肺内气体对超声检查的影响，超声探头应与穿刺针在同一肋间并尽可能贴近穿刺针，确保穿刺针在探头扫描平面清晰显示。⑤快速刺破胸膜，控制进针深度。⑥对治疗过程进行实时超声监视，确保治疗过程安全。
从本组微量胸腔积液患者治疗结果来看，我们认为此方法简便、安全且无放射损伤，方法应用得当几无并发症，与其他影像学方法介入治疗相比有很大优势。推广应用此技术将为胸腔积液的早期诊断和早期治疗提供强有力的技术支持，具有很高的临床应用价值。
参考文献
［1］ Patz EF Jr， McAdams HP， Goodman PC， et al. Ambulatory sclerotherapy for malignant pleural effusions ［ J ］. Radiology，1996，199(1):133-135.
［2］ Grossi F， Pennucci MC， Tixi L， et al. Management of malignant pleural effusions［J］. Drugs，1998，55(1):47-57.
［3］ 王兴田，崔建华.人工适量胸腔积液在超声诊断及治疗膈下脓肿中的应用［J］. 徐州医学院学报，2001，21(3):222-223.
［4］ 刘吉斌. 现代介入性超声诊断与治疗［M］. 北京:科学技术文献出版社，2004:91-93.