参附注射液对老年冠状动脉旁路移植患者心肌保护作用的临床研究

　　 作者：张慧华 王智伟 孙雪峰 施凯耀 李哲 林柏松 张慧华

【摘要】 目的 探讨参附注射液对老年冠状动脉旁路移植患者的心肌保护作用。方法 20例老年冠状动脉旁路移植患者随机分为对照组和实验组。实验组在切开皮肤时经中心静脉、开放主动脉后经体外循环机泵入参附注射液115 ml/kg，对照组为常规体外循环。分别于体外循环前、开放升主动脉后30 min、术后6、24、48 h共5个时点采集动脉血，检测肌酸激酶同工酶(CKMB)、乳酸脱氢酶(LDH)和心肌肌钙蛋白I(cTnI)，同时观察心脏自动复跳情况、心血管活性药物的使用情况。结果 两组患者术后CKMB、LDH和cTnI有显著差异(P＜0.05)。实验组临床指标及心肌病理变化均支持优于对照组。结论 参附注射液用于体外循环时对老年冠状动脉旁路移植患者有良好的心肌保护作用。

【关键词】 参附注射液；体外循环；冠状动脉旁路移植；心肌保护

老年患者冠状动脉旁路移植术中的心肌保护，已成为目前心血管外科的重要课题〔1〕。目前以中药制剂进行老年冠心病患者心肌保护作用的研究极少，笔者在冠状动脉旁路移植老年患者的手术中使用参附注射液，探讨其对老年冠心病患者的心肌保护作用。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　将20例冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能2～3级、行单纯冠状动脉旁路移植的患者随机分为对照组和实验组，每组10例。实验组与对照组的平均年龄、男性百分比、体重、NYHA心功能3级病人数分别为（63.26±3.71） vs （65.64±5.26）岁，40％ vs 30％，（61.5±5.1） vs （64.5±4.2）kg，2 vs 1例。两组病人均在入手术室后右颈内静脉、桡动脉穿刺、置管。芬太尼、潘库溴胺诱导麻醉。泵输芬太尼、潘库溴胺维持麻醉，同时吸入安氟醚进行复合麻醉，在低温体外循环下行冠状动脉旁路移植术。实验组分别在切开皮肤时经中心静脉、开放主动脉后经体外循环机泵入参附注射液1.5 ml/kg；对照组为常规体外循环，不使用参附注射液。

　　1.2 手术及体外循环方法

　　采用胸骨正中切口，取左侧乳内动脉、大隐静脉。肝素抗凝，常规升主动脉插管、右心房插腔房管，主动脉根部常规插灌注针，实验组主肺动脉根部同时插灌注针，建立体外循环。在鼻温降至32℃时阻断升主动脉，停呼吸，使用冷血心脏停搏液进行心肌常规灌注。两组手术采用同样搭桥方法，大隐静脉及桡动脉采用近心端与目标冠脉行端侧吻合，分离乳内动脉远心端并切断，保留近心端，乳内动脉断端与目标冠脉行端侧吻合。先完成远端吻合，开放升主动脉心脏复跳后，升主动脉上侧壁钳并打孔，完成近端吻合。操作中确保排气充分，吻合口无漏血。当鼻温达到37℃，心跳有力，平均动脉压在60 mmHg以上时，停体外循环机。实验组与对照组的手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间分别为（246.14±58.439） vs （235.64±47.11）min，（105.54±32.35） vs （107.24±41.31）min，（41.24±19.63） vs （43.17±14.76）min。

　　1.3 检测指标

　　观察心脏自动复跳情况、心血管活性药物的使用情况。分别于转流前(T1)、开放升主动脉后30 min(T2)、术后6 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)共5个时点采集患者动脉血3 ml，不加抗凝剂，静置1 h后离心3～5 min(3 000 r/min)，取其血清1 ml进行肌酸激酶同工酶(CKMB)、乳酸脱氢酶(LDH)和心肌肌钙蛋白I(cTnI)测定。测定数据按以下公式进行血液稀释校正:校正值=(术前Hct×实测值)/采样时Hct。

　　1.4 统计学分析

　　以SPSS11.0软件对两组所有数据均进行统计学处理，组间比较使用t检验，结果以x±s表示。

　　2 结果

　　实验组与对照组的术前情况，如年龄、性别、体重、心功能、手术时间、主动脉阻断时间、体外循环时间差异无显著性（P＞0.05）。主动脉开放后，实验组自动复跳率(80%)明显高于对照组(50%)(P＜0.01)；术后24 h内心脏正性肌力药物的应用情况主要观察多巴胺的用量。实验组多巴胺术后用量(147.75±45.18) mg明显低于对照组(216±60.46) mg(P＜0.05)。
　　
　　各组LDH在T2、T3、T4及T5较术前显著升高(P＜0.01)，以T4最高;组间比较实验组T4时低于对照组(P＜0.05)。各组CKMB在T2、T3、T4及T5较基础值显著升高(P＜0.01)，以T3最高;T2、T3与T4时实验组低于对照组(P＜0.05)。各组cTn I在T2、T3、T4及T5较术前显著升高(P＜0.05)，T4最高;组间比较实验组T2、T3、T4时低于对照组(P＜0.05)。见表1。表1 实验组与对照组不同时间点的LDH、CKMB、cTnI测定结果（略）

　　3 讨 论

　　目前，冠心病患者外科治疗年龄日益趋于老龄化，大大增加了冠心病患者冠状动脉旁路移植术的风险性〔1〕。老年冠心病患者的心肌保护应不同于成年人，如何做好冠状动脉旁路移植术中的心肌保护，给心脏外科医生提出了更高的挑战。

　　体外循环下冠状动脉旁路移植术需要暂时阻断心脏冠状动脉循环，心肌遂不可避免产生了缺血再灌注损伤(IRI)。而钙超载和氧自由基正是产生IRI的两个最重要机制。缺血组织恢复血供后细胞内钙浓度显著升高，而且升高程度与细胞受损程度呈正相关，在此发病机制中起中心作用的正是钙超载。细胞内高水平的钙刺激线粒体钙泵摄钙，一方面增加ATP的消耗，另一方面形成不溶性的磷酸钙，干扰线粒体的氧化磷酸化，使ATP的生成减少。钙浓度升高可激活多种磷酸酶，如激活磷脂酶A2和蛋白激酶C而生成大量花生四烯酸，后者不仅损害细胞膜，而且作为电离剂吸引更多的钙。钙超载和自由基作用是相辅相成的。整个过程可导致以下病理过程：①消耗过多能量增加氧需并加重缺血；②激活磷脂酶，裂解细胞膜；③造成心肌挛缩；④引起心律失常和心肌顿抑〔2〕。

　　参附注射液是红参和附子的提取物，其主要有效成分为人参皂甙和乌头碱类，通过抗缺血、缺氧，清除氧自由基，减轻细胞内钙超载，抗脂质过氧化反应，抑制非生理性灌注、手术创伤、心脏IRI介导的炎症反应〔3〕，也能抑制IRI诱导的心肌细胞凋亡，对再灌注心肌具有明显保护作用〔4〕。最近研究表明适宜浓度的参附注射液可降低灌注后线粒体MDA水平，明显减轻线粒体钙超载。参附注射液能明显改善二尖瓣术后近期左室收缩和舒张功能〔5〕，无论是灌注前还是灌注后给药均能对缺血再灌注心肌起保护作用〔6〕。
　　
　　血清CKMB和LDH等心肌酶学变化与心肌损伤均有一定相关性〔7〕，临床上也常用两者来评判心肌损害的程度。近年来对心肌肌钙蛋白cTnT和cTnI做了大量研究，发现cTnI具有高度的心肌特异性和敏感性〔8，9〕，cTnI仅存在于正常心肌中，CKMB 无法检测到的微小心肌损伤即可引起cTnI浓度的改变，且不受骨骼肌损伤的影响。故本研究选用CKMB、LDH和cTnI作为心肌损伤和心肌保护效果的指标。本研究发现：(1)实验组和对照组CKMB、LDH和cTnI在开放升主动脉后30 min、术后6、24、48 h均明显高于体外循环前，证实两组患者在体外循环后均有不同程度心肌损伤。(2)实验组术后24 h LDH明显低于对照组，CKMB、cTnI在开放升主动脉后30 min、术后6、24 h均明显低于对照组，证实参附注射液对老年冠状动脉旁路移植患者有明显的心肌保护作用，同时也说明CKMB和cTnI的敏感度明显好于LDH。

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