老年心肌梗死病人的服药依从性及其评价

【关键词】 老年；心肌梗死；依从性

　　老年心肌梗死病人由于其年龄和用药特点，较其他人群更容易出现漏服等不当行为。研究该人群出院后的服药依从性，以及如何才能选用更可靠、简便的具体指标对其进行准确评价，具有非常重要的临床意义。

　　1 服药依从性的定义及意义
　　
　　服药依从性是指病人对医嘱的服从或遵守，是指病人求医后其行为与临床医嘱的符合程度，为遵循医嘱的行为活动〔1〕，亦有学者将其定义为“指一个人所选择的行为与临床医疗处方的一致性评价，是按照医嘱进行治疗的一项重要指标”〔2〕或“病人服药行为与医嘱的一致性”〔3〕。若病人的服药依从性欠佳，必定难以达到预期的治疗效果。因此服药依从性是评价病人是否按照医嘱积极进行治疗的一项指标，它的高低直接影响疾病的治疗率和控制率。有关文献指出用药种类越多，疗程越长，服药依从性越低〔1，4，5〕，而为巩固治疗效果、预防复发，心肌梗死病人出院后的用药恰恰具有用药种类多、疗程长的特点。且大量调查结果显示心肌梗死多发生于老年人群〔6～8〕，该人群由于记忆力减退、自理能力降低，较其他年龄段更容易出现漏服等不当行为。因此研究老年心肌梗死病人出院后的服药依从性，具有非常重要的临床意义。

　　2 老年心肌梗死病人服药依从性的评价
　　
　　有学者指出病人依从性的评价指标可分为5大类：①健康结局，如血压、生存率、复发率等；②直接指标，如血、尿中的药物浓度或血糖、血脂等；③间接指标，如药物清点和补充药物记录等；④病人或他人的主观评价；⑤医疗机构使用情况，如门诊预约情况以及是否按时复诊等〔9〕。其中前4种是评价服药依从性的常用方法，但如何才能选用更可靠、简便的具体指标，一直以来都是相关学者努力探索的目标。

　　2.1 健康结局

　　病人的依从性差可严重降低治疗效果，该领域老年心肌梗死病人可选用的指标包括血压、复发率、生存率，其中后二者要求较长的追踪时间，故限制了应用范围。而血压虽然是一个常见的生理指标，但若要保证结果的可靠，必须选用正确的测量方法。

　　2.1.1 诊室血压

　　是诊断高血压、进行分级和治疗高血压的金标准方法。但有3个主要的原因使其测量变得不可信：常因操作不规范，使所测血压值误差很大；血压本身具有变异性和“白大衣效应”〔10〕。

　　2.1.2 动态血压监测

　　具有测量结果连续全面、避免白大衣效应的优点，较准确，为目前临床评价药物疗效的常用方法；但由于其价格昂贵、且可影响正常生活（有噪音，可能会影响睡眠）〔10〕，限制了临床应用。

　　2.1.3 家庭自测血压

　　可使用电子血压计及传统血压计进行检测。但总体来说电子血压计的精确度低于传统血压计，且有关调查结果显示高血压病人血压计持有率仅占15.6%〔11〕。而为保证结果的准确性，应教会病人传统血压计的正确使用方法，其具体操作要点可见多个自测血压的国际指南〔12，13〕。
　　
　　一般正常人血压波动呈长柄“勺”型，凌晨2～3时处于血压低谷，清晨起床后血压急剧上升，约8～9时达第一高峰，下午16～18时为第二高峰。故建议家庭监测高血压病人病情时，这2次血压高峰期为最佳测量血压时间，若在血压高峰时不能使血压降到正常范围，易发生各种并发症〔14～16〕。每次测量间隔2 min，连续测量3次取平均值记录〔15，17，18〕。

　　2.2 直接指标

　　是检测依从性的基本方法，准确性较高。但在临床上应用并不普遍，主要与检测方法复杂、所需费用较高、病人不易接受等有关〔19〕。老年心肌梗死病人往往同时服用多种药物，较难通过测定体液（主要是血液）中的某一种药物及代谢产物来反映其服药依从性，因此可测量血液中的相关生化指标如血脂、血糖等。

　　2.2.1 血脂

　　1997年的“血脂异常防治建议”〔20〕指出，血脂的测定项目应包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）及低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）。应于使用调脂药物治疗开始后6 w复查，如能达到要求，逐步改为每6～12个月复查1次；如开始治疗3～6个月复查血脂仍未达到要求则调整剂量或药物种类3～6个月后复查，达到要求后延长为每6～12个月复查一次，未达到要求则考虑再调整。而受检者的准备及取血具体方案〔20〕为：①空腹12 h（可少量饮水）后取前臂静脉血；②取血前应有2 w时间保持平时的饮食习惯，近期内无急性病、外伤、手术等意外情况；③取血前24 h内不饮酒，不做剧烈运动；④静坐5 min后取血。血标本的处理方法〔20～22〕则为：①血标本应尽快送实验室，室温下静置30～45 min后离心，即时吸出血清，在密闭的小试管中保存；②血清放在4℃冰箱中，4项测定值在3 d内稳定；③测定TC与TG采用氧化酶法，HDLC及LDLC用直接法。

　　2.2.2 血糖

　　判断糖尿病控制情况的金标准是糖化血红蛋白（HbA1C）〔23，24〕。因此，血糖的控制值有条件的地区以HbA1C为准，没有能力测定HbA1C的地区可用点血糖做参照。由于红细胞在血循环中的寿命约为120 d，因此HbA1C测定可反映取血前8～12 w血糖的总水平，故此糖尿病病人应每2～3个月定期复查HbA1C以了解糖尿病病情控制程度〔25〕。因HbA1C与抽血时间、是否空腹等因素无关〔26，27〕，故病人无需空腹，以肝素抗凝管采集静脉血2 ml即可。HbA1C的测定方法有层析法（微柱层析法和高压液相层析法）、比色法、等电聚焦电泳法和放射免疫法等，其中以阳离子交换树脂微柱层析法应用较广泛〔28〕，而高压液相层析法则是最准确、最具有应用价值的金标准方法〔29，30〕。

　　2.3 间接指标

　　最常用的是药物计数法，即医护人员在对研究对象进行定期随访时，应用以下公式比较病人药瓶中实际剩下的药片数和应该剩余的药片数（可以从处方和用药时程推算出），以衡量病人的服药依从性：依从性（％）＝（NDP-NME）／NDP×100％（NDP为处方或医嘱规定的用药剂量，NME为病人服药的失误剂量）〔19〕。亦有使用电子药瓶来进行药品计数的研究报道〔31〕，但由于电子药瓶价格昂贵，目前在我国不适合广泛开展。
　　
　　这种方法较主观汇报方法可能更为客观和准确，但其局限性在于无法证实服药方法是否正确。不仅如此，不同的心肌梗死病人由于病情及主诊医生的不同，其接受的用药方案亦可能千差万别并随时进行调整，如果采用这种方法，要求调查员熟知每位病人的处方药量、服用方法以及每次给药的日期，调查工作量会很大且较容易出现差错。

　　2.4 病人或他人的主观评价

　　Pineiro等〔32〕曾对6种服药依从性的间接评价方法进行比较，包括自我报告（selfreport interview）、药片计数（pills counter）、医生的评价（doctor′s judgement）、高血压控制程度（hypertension control）、病人随诊情况（attendance at appointment）、疾病有关情况（information about the illness），结果表明“自我报告”的特异性、阳性预测价值都是最高的。但在使用该类主观评价的方法时，应注意询问的方式、方法和技巧，以获得真实的结果。

　　
　　国内有多位学者〔33～35〕采用自行设计的问卷询问病人或由病人填写用药情况报告，主要包括询问病人是否按医嘱定时服药、是否能按医嘱要求的次数服药、是否能按医嘱要求的量服药以及是否能按医嘱要求长期坚持服药，但问题的设计容易使病人产生抵触心理，从而拒绝回答或不给出真实的答案〔36〕。
　　
　　Morisky等〔37〕曾设计了4条服药依从性量表(Fouritem Medication Adherence Scale)，并在400名高血压病人中进行了为期42个月的有关研究，结果表明该量表得分能够较好地反映血压控制情况，其灵敏度为0.81，特异度为0.44，阳性预测值为0.75，证实其在测量服药依从性方面较为可靠。近来，Morisky等〔38〕在该量表的基础上进一步设计而成8条服药依从性量表(Eightitem Medication Adherence Scale)，并在1 367名高血压病人中进行了信效度的检测。结果显示该量表较可靠（α=0.83），且其得分与被测者的血压控制情况、知识、态度、治疗满意度、社会支持、应对方式、压力、药疗方案的复杂性均密切相关（P＜0.05），表明其具有较好的灵敏度、特异度、预测效度以及同时效度。
　　
　　综上所述，老年心肌梗死病人的服药依从性可直接影响其预后、治疗效果，应引起临床工作者的高度重视。其评价方法主要有健康结局、直接指标、间接指标以及病人或他人的主观评价四大类，在临床中应根据实际情况选择合适的方法，既要考虑其科学性，亦要注意其可行性，以便对老年心肌梗死病人的服药依从性做出正确的评价，为进一步提出和评价有针对性的干预措施提供理论基础。

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