作者：李晓辕 谭恩丽 彭丽萍
【摘要】 目的 探讨经纤维支气管镜（纤支镜）支气管肺泡灌洗（BAL）并局部注药治疗支气管扩张(BE)合并感染的疗效。方法 回顾性分析我院自2002年1月至2009年1月收治的72例反复发作的老年BE患者，分为观察组（常规治疗方法+BAL +局部注药）和对照组（常规治疗方法），每组36例，两组治疗前年龄、性别、病程、发病天数及实验室检查等均无显著差异（P>0.05），具有可比性。结果 观察组总有效率显著高于对照组（P<0.05）；总住院日明显少于对照组（P<0.01）；总住院费用明显减少（P<0.05）；咳嗽、咳痰等症状及体征缓解时间明显优于对照组（P<0.05）；两组治疗前PaO2（mmHg）、SaO2（%）、PaO2/FiO2对比无显著性差异（P>0.05），治疗后观察组PaO2（mmHg）、SaO2（%）、PaO2/FiO2明显好于对照组（P<0.05）。结论 老年BE患者在常规治疗基础上加用BAL治疗并局部注入敏感药物，能明显提高疗效，减少住院时间及总住院费用。
【关键词】 支气管扩张；支气管肺泡灌洗；局部注药；感染；疗效分析；老年
随着人口老龄化，老年支气管扩张(BE)的发病率逐年增加。由于老年患者支气管壁肌肉和组织弹性相对薄弱，加之气道感染反复发作，久而久之管腔形成不可逆性扩张、变形；老年患者气道纤毛功能受损较年轻人明显，所以病原菌极易定植，加之抗生素的不合理使用，导致病原菌种类变迁和耐药性增加〔1〕，使疗效逐渐下降，抗生素选择困难。本文回顾分析支气管肺泡灌洗(BAL)联合局部注药治疗老年BE的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2002年1月至2009年1月收治的72例反复发作的老年BE病人，根据采用治疗方法的不同分为观察组和对照组。对照组36例，男15例，女21例，年龄62～80岁，平均（74.83±12.88）岁；病程3～50年，平均（24.05±13.93）年；症状加重3～60 d，平均（15±12.67）d。观察组36例，男18例，女18例，年龄68～78岁，平均（73.83±10.97）岁；病程2～69年，平均（24.25±16.34）年；加重1～30 d，平均（13.92±11.99）d。两组治疗前年龄、性别、病程、症状加重天数及实验室检查等均无显著差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 入选标准
①反复咳嗽、咳大量脓痰3年以上，并无咯血症状；②伴有发热，T≥38℃；③查体：肺部听诊可闻及湿性啰音；④ 白细胞(WBC)≥10×109/L或中性粒细胞百分比>70%；⑤胸片或肺CT明确诊断为BE合并感染；⑥痰培养提示有致病菌生长。符合上述①～⑤和（或）⑥即可列入治疗范围。
1.3 排除标准
①活动性出血未控制；②近期鼻面部手术；③血液动力学不稳定；④各种原因导致的意识障碍；⑤患各类精神疾病不能配合者。
1.4 治疗方法
两组患者均给予常规方法（包括氧疗、抗感染、祛痰、止血、体位引流、补液、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、支持对症治疗）。治疗组在常规治疗基础上加用支气管肺泡灌洗(BAL)并局部注入敏感药物治疗。术前常规肌注阿托品0.5 mg、2%利多卡因咽喉部及鼻黏膜表面麻醉。麻醉充分后采用日本产Olympus BFP260F型电子支气管镜经口或鼻入声门后经纤支镜吸引管注入2%利多卡因5～10 ml，以麻醉气管、支气管黏膜。在插入过程中酌情必要时缓慢注入利多卡因适量，进行表面黏膜麻醉。边进镜边检查，边吸引气管、支气管分泌物，充分吸净气道内的痰液或分泌物，根据肉眼所见及胸部X片或胸部CT片判定感染的肺叶或肺段，将纤维支气管镜前端嵌入病变的肺叶或肺段支气管开口处，高压注入灌洗液（0.9%氯化钠注射液，20～30 ml/次）停留片刻以期灌洗液和支气管、肺组织充分接触混合，然后吸出，反复数次，以利稀释痰液，待痰液稀释至灌洗液澄清后注入敏感药物。每3～4 d 1次，病愈出院后进行疗效评价。
1.5 仪器
日本产Olympus BFP260F型电子支气管镜。动脉血气分析仪采用美国拜耳公司RapidlabM48型拜耳全自动血气分析仪，测定动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、血氧饱和度（SaO2）。入院时及治疗后行血气分析检测。
1.6 观察指标
1.6.1 终点观察指标
①病愈出院率；②平均住院日；③平均住院费用；④日平均住院费用；⑤治疗后血气分析指标。
1.6.2 每日观察指标
①临床症状变化（包括咳嗽、咳痰缓解率、发热缓解天数）；②体征变化（湿啰音减少）。
1.7 疗效判定
显效：咳嗽、咳脓痰症状和肺部啰音基本消失，热退。血常规WBC计数和中性粒细胞比例恢复正常。胸部X线或胸部CT片炎性病灶基本吸收，肺小叶复张。有效：上述症状明显减轻，肺部啰音明显减少，血常规基本恢复正常，胸部X线或胸部CT片炎性病灶部分吸收。无效：仍有多量脓痰，肺部啰音无明显减少，胸部X线或胸部CT片炎性病灶无明显吸收或病情加重。
1.8 统计学处理
应用SPSS16.0统计软件。计量数据以x±s表示，组间、组内比较均采用t检验，计数资料用χ2检验。
2 结果
2.1 两组症状、体征缓解时间比较
经系统治疗后，观察组与对照组症状、体征缓解时间具有显著性差异（P<0.05），见表1。表1 两组临床症状、体征缓解时间比较(略)
2.2 观察组与对照组住院时间、总住院费用、日平均住院费用比较
观察组与对照组相比，住院时间、总住院费用明显减少，有统计学意义（P<0.05），但观察组日平均住院费用与对照组相比无显著性差异（P>0.05），见表2。表2 两组住院日、总住院费用、日平均住院费用比较(略)
2.3 观察组与对照组的疗效评价
观察组有效率明显优于对照组，具有统计学意义（P<0.05），见表3。表3 两组疗效比较（略）
2.4 两种治疗方法对血气分析指标的影响
治疗前两组患者血气分析指标比较无统计学差异（P>0.05）；治疗后两组血气分析指标均明显好于治疗前，具有显著性差异（P<0.01）；而观察组治疗后血气分析指标明显好于对照组，具有显著性差异（P<0.05），见表4。表4 两组治疗前后血气指标的变化(略)
3 讨论
本组资料显示，BAL虽对老年BE患者近期和（或）急性期有一定疗效，但对预防BE再感染的远期疗效并不显著，其原因是老年BE患者病理改变是不可逆性的，黏液腺增生和黏液分泌增多，支气管黏液纤毛廓清功能异常均可造成引流不畅，分泌物潴留，支气管再阻塞，阻塞又可诱发感染或引起感染持续存在，细菌反复滋生而使病情反复不愈。但已有研究证实BAL后坚持长期体位引流，可使BAL后通畅的支气管始终保持通畅，并长期坚持适当体育锻炼，增强身体抵抗力，可起到预防BE再感染的作用〔2〕，长期预后疗效显著，且降低了患者总病程中的医药费用，具有较高的社会价值及经济价值〔3〕。且对单纯老年肺部感染人群效果更为确切〔4〕，对于无大咯血、高热以及无纤支镜检查禁忌证的老年BE合并感染较重的病人，不仅在病房，也可在门诊，在常规治疗的基础上，加用BAL治疗。
经纤支镜行BAL加局部滴药治疗操作虽然比较简单、安全，但最好能由熟练操作纤支镜的医师操作。为保证治疗顺利、疗效确切，操作过程应注意以下几点：① 麻醉要充分，特别是咽喉及支气管黏膜的麻醉必须充分，避免操作过程中出现连续不断地咳嗽，② 灌洗时速度宜均匀、缓慢，每注入20～30 ml即行抽吸，避免灌洗液溢入其他健康肺段内引起感染扩散，如不干净可反复灌洗，③ 注入抗菌药物前必须把支气管内灌洗液全部吸净，此时可嘱患者作轻咳配合抽吸，然后缓慢注入药物，注药后嘱病人尽量控制咳嗽，卧床休息，以保证药物能较久地停留在支气管腔内；④如每3～4 d灌洗1次，效果可能更佳。
本治疗方法尚有缺点：（1）应用纤支镜肺泡灌洗注药，虽然将高浓度的抗生素直接注入病灶内，但停留时间较短，很快因咳嗽而排出体外，药物作用时间明显缩短。如换用凝胶剂型的抗生素则效果更佳，其作用表现为：①此剂型可将羧甲基纤维素钠〔5〕与抗生素药物混为一体，吸湿性强，有一定的稳定性，可附着于管壁及脓腔内，对机体无毒副作用，药物在体内停留很长时间，未发生并发症〔6〕。②以大分子有机物为载体的凝胶剂型羧甲基纤维素钠，它的平衡pH值8～10，可使炎性灶区的酸性环境改变，有利于抗生素发挥作用〔7〕。③对患者气道刺激大大减轻，从而使刺激性咳嗽大大降低，病人完全可以接受再次治疗。（2）我院至今仍应用传统的BAL，其操作过程中注入液体灌洗与负压吸引间断分别进行，为避免注入液体溢入其他肺叶（段）支气管致感染扩散，因此注入液体量较少，且注入速度缓慢，冲洗部位表浅，患者有不同程度刺激性咳嗽，甚至不能耐受，因而灌洗不彻底，影响治疗效果。而如果可采用双向同步BAL，则克服了传统BAL的不足，无菌导管插入病变支气管可达最大深度；并且溢出病变支气管的冲洗液可随时吸出，因而可以加压，冲洗力大，速度快；患者少有刺激性咳嗽或咳嗽轻微，可以适当增加灌洗液量〔8〕。
近年来纤维支气管镜技术不断进步，临床应用率明显提高，由于操作者的熟练程度、病例选择、操作过程的繁简以及统计学方法标准不同，并发症的报道差异较大，其主要并发症发生率0.1%～0.5%〔9〕。本组未发生严重并发症，除本组病例较少外，体会是针对老年BE患者，灌洗液温度要适宜，术前应准备充分，常规检查心电图、监测血压，术中、术后如有必要亦给予心电监护及低流量吸氧。
参考文献
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