肺康复的研究进展

【关键词】 肺康复；慢性阻塞性肺病；运动训练

　　随机对照临床研究结果显示，肺康复治疗可通过调节心血管功能、增加最大耗氧量以及增强周围肌肉的力量和耐力等机制，缓解慢性呼吸性疾病患者的呼吸困难，纠正低氧血症，提高生活质量〔1，2〕。近年来，肺康复方面的研究取得较大的进展，本文对肺康复治疗方案、机制和目前存在的一些问题进行综述。

　　1 肺康复方案

　　1.1 运动训练

　　几乎每个肺康复治疗方案都将运动训练作为最重要的部分。Maltais等〔3〕对252例慢性阻塞性肺病（COPD）患者进行了为期8 w的随机对照临床研究，结果表明，家庭或门诊康复训练1年后的慢性呼吸道疾病问卷呼吸困难亚分评分显著改善，提示家庭康复和门诊康复同样有效。另一项包括48例患者的随机对照前瞻性研究结果证实〔4〕，肺康复在二级社区医院中同样可以提高运动耐力、改善症状，提高生活质量。一般情况下，只有规律的运动才能改善患者的运动能力。规律运动通常需要在治疗师监督下完成为患者个体化设计的运动计划。大多数康复治疗方案采用多种运动方法提高肌肉力量和耐力。训练效果主要由运动的频率、强度和特异性训练内容决定。

　　1.2 运动频率

　　大多数肺康复治疗训练只有每周2～3次。研究表明每周2个节段的训练可能不足以产生治疗的效果，但是大多数康复治疗方案均指导患者在2节训练之间在家庭中再进行运动训练。目前关于获得最佳训练效果的运动频率还没有形成一致意见，但是已经有专家小组提倡每周2次有监护的运动训练以外应增加家庭中无监护的运动训练方法〔5〕。

　　1.3 训练强度

　　肺康复训练效果存在一个阈值。如果以相当于60%～75%最大摄氧量的强度坚持每周数天、每天至少20～30 min的运动训练，患者的耐力必然会提高。但关于患者能否坚持高强度运动仍有争议。对40例COPD患者在家中进行低强度上肢和下肢的等张运动，结果发现患者在运动平板上的步行时间显著延长，提示这种训练方案适用于具有多种功能缺陷的COPD患者〔2〕。另一项研究则采用高强度运动训练方案，患者以大约85%的最大基线速度进行运动平板训练，同样证实耐力显著提高〔6〕。Vallet等〔7〕对目标心率达到无氧代谢阈值的个体化训练方案与目标心率达最大心率50%的标准低强度运动方案进行比较，发现与标准运动方案相比，这种个体化训练方案提高了有氧运动时的心率，减少了乳酸堆积。

　　1.4 训练的特异性

　　Bernard等〔8〕的研究显示，COPD患者有氧运动中增加肌力训练可使肌肉的力量和体积显著增加，但不能使患者的运动能力和生活质量获得额外的改善。耐力训练时肌力增加较少，而肌力训练（如举重）后耐力的增加则较少。下肢训练则可提高步行的耐力。有学者认为，肌力训练对运动能力和健康状态影响较小〔9〕。但最近Alexander等〔10〕研究认为力量训练对COPD有益，该研究将20例老年COPD患者分为2组，10例进行力量训练，另一组进行常规训练，每周2次，每次16节，共8～10 w，两组患者的健康状况（functional fitness，FF）均有显著改善。因此，大多数训练方案常包含多种训练方法，如逐渐增加跑道、运动平板或者功率自行车上的运动时间和强度以提高下肢的耐力。一些COPD患者在运用上肢或整理个人卫生时会感到呼吸困难，这是因为改变了协助呼吸的上肢带肌的方向。Putt等〔11〕采用紧张和放松训练技术训练慢性COPD患者的胸大肌，结果发现，患者的肺活量增加，胸壁肌肉的紧张程度降低，双上肢的活动范围扩大，减轻了患者呼吸困难的程度以及与上肢运动相关的过度换气。Di Meo等〔12〕对74例年龄在65～83岁的伴有低氧血症的老年COPD患者进行上肢或下肢自行车运动训练、呼吸训练，结果发现，尽管存在低氧血症，但6 w后综合康复治疗组患者的6 min步行距离显著提高，且躯体功能越差的患者从康复中获益最大。Weiner等〔13〕的研究证实，呼吸肌的抗阻肌力训练作为康复训练的内容可能有效。与对照组相比，进行呼吸肌抗阻训练的患者呼吸肌的肌力和耐力均有显著提高，6 min步行距离显著延长。Garcia等〔14〕对8例轻度～极重度COPD患者进行连续5 w的特异性吸气肌训练（specific inspiratory muscle training，IMT)，另5例COPD患者作对照，结果发现，与对照组相比，治疗组患者的最大吸气压力(maximal inspiratory pressure，MIP)和George呼吸问卷评分(St.George Respiratory Questionnaire，SGRQ) 显著改善，生活质量提高。总而言之，上肢、或下肢、或呼吸肌的耐力和力量训练对COPD患者的症状改善和生活质量的提高是有益的。

　　2 肺康复治疗有效的证据

　　随机对照研究已经证明COPD肺康复有效〔1，3〕。Ries等〔15〕对119名患者进行随机研究，分别接受教育与运动训练联合治疗或单纯教育，结果，患者的最大运动能力和运动耐力均有显著提高，并且疗效维持1年之久，呼吸困难得到改善，但是肺功能和生活质量没有变化。尽管存活率有所提高（67％ vs 56%，随访6年以上）并且每个患者每年的住院天数（-2.3 vs +1.3 d/人/年）减少，但是两组间差异无显著性。另一项研究分析了23个随机对照研究的结果，证实COPD患者的康复训练显著改善了呼吸困难和患者的疾病特异性生活质量。6 min步行距离显著提高，平均达49 m。与轻或中度COPD相比，最大改善出现在重症患者，疗效至少维持6个月，并且有监督的治疗方案比无人监督者获益更大。尽管康复训练后需要住院的总人数没有减少，但患者每年的住院天数以及每年的健康治疗消耗和直接花费均有明显降低〔16〕。Man等〔17〕研究表明，与常规治疗相比，COPD患者病情加重住院后早期（10 d之内）进行康复训练可使运动能力提高和三个月时的健康状况得到改善。提示COPD患者急性发作后早期进行康复治疗有益。Ringbaek等〔18〕采用每周2次、约1 h运动时段的训练，发现在6 min步行距离或健康相关生活质量方面没有明显提高，推测每周2次训练可能太少不足以产生训练效应。很显然，如果要取得训练效果应保证最低运动频率、运动持续时间以及运动的强度。关于肺康复治疗的最佳疗程，一般认为，康复训练7 w的效果优于4 w。重度COPD患者康复训练12～24 w后6 min步行距离显著延长，并且建议监督方案至少持续到24 w效果会更理想〔19〕。目前多数认为康复训练持续6～12 w较为合理。Ries等〔20〕对每周电话监督和每月1次强化训练构成的维持方案进行随访观察，发现与传统治疗方法相比，患者的功能性运动能力和整体健康状态可在12个月内维持在更好的水平，但这一优势在24个月后消失。康复训练后患者6 min步行测试和生活质量提高，其临床最小显著性差异长达18个月。Maltais等〔3〕对252例患者进行4 w教育后开始为期8 w的家庭或门诊康复训练，随访40 w，结果证实这些治疗的效果持续存在。目前存在的问题是，许多甚至是大多数患者没有坚持在正规训练后进行维持性家庭训练，最终使康复训练的成效消失。对于完成正规康复治疗后进行正规维持性训练是否能延长或提高早期治疗的效果尚无定论。

　　3 肺康复的机制

　　许多年前就有生理学家就提出COPD患者的呼吸肌存在机械性缺陷和容易发生疲劳，并推测目的在于增加呼吸肌肌力和耐力的治疗将提高整体功能〔21，22〕。周灵等〔23〕研究表明，临床应用深慢呼吸、缩唇腹式呼吸和阻力呼吸锻炼，合适的患者通过正规训练，可以减轻症状，减少残障的发生，从而达到肺康复治疗的目的。肺康复的可能机制包括心血管调节作用增强和最大耗氧量（VO2max）的增加、一定VO2下心率较慢以及一定负荷下VO2较低、周围肌肉肌力增强等。Saey等〔24〕的研究证实，在不同的COPD患者间运动训练极限差异具有不同机制，存在股四头肌疲劳的患者在异丙托铵(ipratropium)治疗后无改善，而不存在股四头肌疲劳但有通气功能受限的患者，异丙托铵治疗可增加运动耐力。Mador等〔25〕发现COPD患者的股四头肌在完成康复治疗后更加不易疲劳。Raupach等〔26〕连续测量15例COPD患者的交感神经活动、血压、心率和呼吸运动，分析了减压反射的敏感性，并与15例健康人作对照，结果发现，减慢呼吸频率（6次／min）可使患者的交感神经活性显著降低，显著提高减压反射的敏感性。上述研究表明，在非低氧血症COPD患者中交感神经失衡是存在的，通过减慢呼吸调整交感活性有助于更好的理解和治疗这一疾病。其他可能的治疗机制包括，提高药物治疗的依从性、减肥、戒烟以及积极处理并存疾病，如心血管疾病、阻塞性睡眠呼吸困难等。总之，周围肌肉（如股四头肌）的调节可能是许多COPD患者康复治疗获益的主要机制，但这一机制并不适用于所有的患者，也就是说，患者的功能障碍可能源于多种因素，肺康复治疗中针对不同的情况个体化的采取多种综合治疗方法才可能获得最佳治疗效果。

　　4 肺康复中的其他治疗

　　4.1 肺康复中氧气疗法

　　吸氧一直以来就是肺康复的常规，目的是维持氧饱和度在88%以上，研究显示这种治疗可使患者的运动能力进一步提高。家庭环境中应用氧气8 w以上，即使是COPD患者在运动中氧饱和度没有降低，吸氧仍然有显著效果，包括氧饱和度提高、运动耐力提高（延长30%）和生活质量改善，而且效果优于使用罐装空气〔27，28〕。氦氧混合剂（Heliox）是氧气（40%以上）和氦气的混合物，其密度比空气低，在涡流区域的空气流动阻力较低。氦氧混合剂能提高COPD患者运动耐力，可以作为扩大训练效应的辅助措施〔29〕。

　　4.2 正压通气

　　正压通气改善重度稳定性COPD患者的功能和健康状态一直存在争议。一项来自意大利的随机对照研究证实，对重度COPD和慢性二氧化碳潴留患者每天使用正压通气2 h，连续2年，与对照组相比，患者白天的换气能力和健康状态的恶化得到缓解，每个患者每年的住院天数减少〔30〕。正压通气技术也可以在运动训练时使用，并使训练中的高强度运动成为可能，潜在地扩大了运动训练效果，训练后患者的往返行走试验评分就会得到提高，生活质量（Chronic Respiratory Disease Questionnarie，CRQ）改善。尽管上述研究提示正压通气有应用前景，但是无创性正压通气治疗尚未成为肺康复治疗的组成部分，仍需进一步研究。

　　5 结论

　　肺康复治疗可减轻呼吸困难的感觉，提高功能性运动能力，改善了重症COPD和其他非COPD慢性肺损伤疾病患者的生活质量。多学科协作综合肺康复治疗方案应至少持续6 w，每周至少三个节段（其中一个可以是无人监督的）。治疗可住院、门诊或在家庭中进行。方案常包含运动训练、教育和社会心理/行为治疗。下肢训练的益处最为明确。大多数肺康复治疗方案中还包括上肢运动训练和呼吸技术训练，但其对运动能力的提高作用已得到多数研究的证实。应鼓励深入研究，进一步明确肺康复治疗COPD的机制，明确哪些特殊康复治疗带来的益处最大以及如何长期维持治疗的效果等。

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