阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者抑郁状况研究进展

　　　　　　 作者：刘志青 梁敉宁 李乐之

【关键词】 睡眠呼吸暂停；阻塞性；抑郁

　　阻塞性睡眠呼吸暂停/低通气综合征（obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome，OSAHS）是一种常见的具有潜在危险性的睡眠呼吸障碍性疾病，占睡眠呼吸暂停综合征的90％以上。国外流行病学调查显示，成年人群中OSAHS的发生率大约为女性2%，男性4%〔1〕，国内调查患病率为3.62％〔2〕。OSAHS主要临床特征为睡眠打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸浅表，夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，从而导致白天嗜睡，心、脑、肺血管并发症甚至多脏器损害、老年痴呆等。由OSAHS导致的病理生理改变不仅影响患者的生活质量及寿命，甚至会引发严重的神经心理功能障碍和精神障碍。研究表明，抑郁是OSAHS患者最常见的心理症状〔3，4〕。随着人们对OSAHS认识的深入，其心理健康问题已引起人们的广泛关注，本文就OSAHS患者抑郁状况的研究现状做一综述。

　　1 OSAHS患者抑郁的发生率
　　
　　目前关于OSAHS患者抑郁的发生率的研究已有很多报道，但各家的报道差异很大。多数研究表明〔5～9〕，未治疗的OSAHS患者与正常对照组比较，抑郁分数增高，与年龄、性别匹配的单纯鼾症患者比较，OSAHS患者的抑郁分数是其两倍〔9〕。国外研究表明，OSAHS患者抑郁发生率为7%～63％〔10〕，国内为41.7%～48%〔5～7，11〕。Macza和Dahlof等分别按照DSMIIIR或DSMIV标准，使用结构式临床访谈法，发现OSAHS患者抑郁发生率为23%和34%〔12，13〕。但是，也有研究发现OSAHS患者并未达到病理性的抑郁水平〔14，15〕。造成这种差异的原因可能与评估抑郁的工具不同、研究样本人群的个体差异有关。

　　2 OSAHS患者抑郁的临床表现
　　
　　睡眠呼吸障碍患者抑郁的临床表现主要有：情感障碍（心情抑郁、情绪不稳、焦虑、多疑、反应冷淡）、行为障碍（疲乏无力、行动迟缓、食欲减退、性欲减退、对生活无兴趣、甚至自杀）和思维障碍（注意力不集中、思维迟缓、记忆力下降、疑病）等。OSAHS患者的抑郁症状与一般的抑郁症患者并非完全相同。首先，OSAHS症状本身与临床抑郁症状（如睡眠问题、疲劳、难以集中注意力、易怒、社会退缩）有重叠〔16〕；其次，OSAHS患者的植物性抑郁症状，如精力下降、对事物不感兴趣等，多于没有价值感、自杀倾向等抑郁的主要症状〔11〕。Aloia等〔17〕研究发现，不同性别OSAHS患者的抑郁表现有所不同，男性患者多表现为抑郁的躯体化症状，而女性多表现为抑郁的认知症状。因此，OSAHS患者的抑郁症状有其独特的特点，值得临床医务人员研究，从而有针对性地进行干预，提高疗效。

　　3 抑郁对OSAHS患者的影响
　　
　　Wells等〔18〕研究发现，OSAHS患者的主观睡眠质量与多导睡眠图（Polysomnography，PSG）测量的呼吸暂停低通气紊乱指数、睡眠潜伏期、睡眠效率等指标以及患者的年龄、性别、体重指数、心血管疾病等特征无显著相关，但与抑郁水平显著相关（r=0.60，P=0.000 1）。Bardwell等〔19〕发现OSAHS患者的抑郁水平是疲劳的独立预测因子。OSAHS患者生活质量水平较正常人下降，白天嗜睡、焦虑抑郁情绪、认知功能障碍等均会损害患者生活质量。Akashiba等〔20〕发现，OSAHS患者SF36总分及除生理机能和躯体疼痛维度外的其余6个维度分数较对照组显著下降；抑郁解释了生活质量总分变异的50.5%；生理机能、一般健康状况、精力、情感职能、精神健康5个维度分和生活质量总分与抑郁呈显著负相关。叶丽川等〔11〕研究也显示，抑郁评分与生活质量总分及各部分评分显著负相关。此外，抑郁还可影响患者的治疗依从性。Kjelsberg等〔21〕研究表明，OSAHS患者的抑郁症状与持续气道正压通气（continous positive airway pressure，CPAP）治疗不依从有关。Edinger等〔22〕发现，OSAHS患者CPAP治疗前明尼苏达多项人格问卷中的抑郁量表得分与6个月后的CPAP治疗依从性呈负相关。因此，抑郁症状对OSAHS患者的主观睡眠质量、疲劳、生活质量、治疗依从性有影响。

　　4 OSAHS患者抑郁状况的影响因素

　　4.1 年龄与性别

　　年龄对OSAHS本身及抑郁症状均有影响。年龄越大的患者，发生OSAHS及精神症状和心理障碍的几率越大，这与人类的睡眠结构随着年龄的改变而变化有关，年龄愈大，慢波睡眠愈少，睡眠的深度和持续时间愈少。关于OSAHS患者抑郁与性别的关系，多数研究认为，女性患者较男性患者抑郁评分更高，抑郁症状更严重，可能与女性的人格特征有关〔14，18，23〕。

　　4.2 体重指数（BMI）

　　BMI是反映患者肥胖程度的主要指标。Aloia等〔17〕研究显示，OSAHS患者抑郁评分与BMI成正相关（r=0.223，P＜0.05）。

　　4.3 病情严重程度

　　PSG是诊断阻塞性睡眠呼吸暂停的金标准，其诊断标准是：每晚7 h睡眠中鼻或口腔气流暂停>10 s，暂停反复发作>30次或呼吸暂停低通气指数（ApneaHypopnea Index，AHI）>5次/h。AHI是判断呼吸暂停严重程度的主要指标，一般认为，5＜AHI＜15为轻度，15≤AHI＜30为中度，AHI≥30为重度。目前国内外对OSAHS患者的AHI得分与抑郁的相关性研究结果不尽相同。Millman等〔24〕发现，抑郁水平高的OSAHS患者AHI也高。Aloia等〔17〕对93例中重度OSAHS患者评估发现，AHI与BDI总分呈正相关，并与躯体化因子独立相关。由此提示OSAHS严重程度与抑郁相关，尤其是抑郁的躯体化症状。但是更多研究却发现，OSAHS患者抑郁症状与AHI无显著相关〔5～12，14，25～27〕。
　　
　　血氧饱和度（oxygen saturation，SaO2）是反映OSAHS患者缺氧严重程度的指标。国内2002年制定的诊疗指南（草案）采用最低氧饱和度数值的大小来评判夜间缺氧的严重程度，但有学者认为最低氧饱和度数值的大小来评判夜间缺氧的严重程度仅为单次的最低氧饱和度，仅仅反映的是整夜监测的一个瞬间，可能存在很多的干扰因素或偶然因素，并不能很好的说明整夜的低氧程度。SaO2<90%占睡眠时间的百分比是多次低氧叠加产生的累积效果，能够更好地代表夜间SaO2整体的变化情况。有研究认为，抑郁与SaO2<90%占睡眠时间的百分比呈正相关〔7，17〕。但也有研究显示OSAHS患者的抑郁与SaO2无显著相关〔6，11〕。

　　4.4 睡眠结构

　　PSG检查能客观地反映OSAHS患者的睡眠结构改变情况。OSAHS患者的睡眠结构改变主要表现为入睡潜伏时间缩短、睡眠转换次数增多、整夜睡眠呈片断状结构、深睡眠减少或缺乏〔28〕。关于OSAHS患者睡眠结构与抑郁症状的关系，各家研究的结论不一。有研究表明OSAHS患者睡眠潜伏期、睡眠开始后的觉醒时间、非快速眼动睡眠1期睡眠时间与抑郁症状呈正相关〔6，8〕，而快速眼动期（REM）睡眠时间、总睡眠时间、非快速眼动期（NREM）的2期睡眠时间与抑郁症状呈显著负相关〔6，7，27〕。但Bardwell等〔29〕研究发现，有抑郁症状的患者与无抑郁症状的患者相比，REM睡眠时间占总睡眠时间的比例较高。

　　4.5 白天嗜睡程度

　　白天过度嗜睡是OSAHS患者的主要症状之一，有研究表明〔8，11，17，21〕，OSAHS患者抑郁水平与白天嗜睡程度有关。Sforza等〔25〕应用医院焦虑抑郁量表对16例单纯打鼾者和44例阻塞性睡眠呼吸暂停患者评估发现，抑郁分数与嗜睡水平〔主观的白天嗜睡评分（Epworth Sleepiness Scale，ESS）和客观的清醒状态维持实验（maintenance of wakefulness test，MWT）〕呈显著相关，ESS评分解释了抑郁分数变异的17％，但也有研究发现抑郁与ESS无显著相关〔18，26，27〕。

　　4.6 应对方式

　　应对方式是个体对应激的认知评价及评价之后为平衡自身精神状态采取的措施。它作为应激与应激反应之间的中间变量与心身健康密切相关。Bardwell等〔30〕发现，阻塞性睡眠呼吸暂停患者抑郁的发生与有应对方式相关，采取更多消极应对而很少积极应对的患者伴有更多的抑郁症状；积极的应对方式与抑郁水平呈负相关，消极的应对方式与抑郁呈正相关。国内未见相关研究。

　　5 OSAHS患者抑郁的评估方法
　　
　　评估OSAHS患者抑郁的工具大多为情绪评定量表。主要有贝克抑郁问卷（Beck Depression Inventory，BDI）、Zung自评抑郁量表（SelfRating Depression Scale，SDS）、流调用抑郁自评量表（Center for Epidemiological Survey，Depression Scale，CESD）、综合性医院焦虑抑郁量表（The Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD）等。由于这些量表属普适性量表，对OSAHS患者抑郁的评估缺乏针对性，因而应该研制OSAHS患者抑郁评估的专用量表〔31〕。

　　6 OSAHS患者抑郁的治疗方法

　　6.1 持续气道正压通气（Continous Positive Airway Pressure，CPAP）

　　CPAP治疗是OSAHS患者的首选治疗措施。但国内外对CPAP治疗OSAHS患者抑郁症状的效果研究结论不一。大多数研究表明，CPAP治疗后OSAHS患者抑郁水平降低，如Means等〔32〕研究发现，经3个月的CPAP治疗后，患者的抑郁评分下降，抑郁的躯体症状和认知症状均有改善。但Meta分析结果表明，应用CPAP后OSAHS患者的白天主观嗜睡程度和整体的精神健康状况得以改善，但对缓解患者的抑郁、焦虑情绪则无明显效果〔33〕。

　　6.2 心理干预

　　Andrews等〔31〕认为OSAHS不是由单纯的解剖异常导致的疾患，而是包括神经精神障碍在内的全身性疾病。因此，对OSAHS患者的治疗应结合心理疗法，如认知干预、行为支持及针对性治疗、家庭和社会的配合等。心理干预可减轻患者的抑郁情绪、改善睡眠质量，促进患者身心的全面康复。

　　7 小结
　　
　　综上所述，OSAHS患者的抑郁状况对患者的治疗和康复有重要的影响。治疗OSAHS患者的抑郁状况可采用CPAP治疗与心理干预相结合的方法。年龄、性别、体重指数、病情严重程度、睡眠结构、白天嗜睡程度、应对方式等对OSAHS患者的抑郁状况有影响，根据这些影响因素有针对性的进行干预可更有效地改善患者的疾病症状，从而提高OSAHS患者的生活质量。

参考文献

　　1 Young T，Palta M，Dempsey J，et al.The occurrence of sleepdisordered breathing among middleaged adults〔J〕.N Engl J Med，1993；328(17)：12305.

　　2 上海市医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组.上海市30岁以上人群阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征流行病学调查〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2003；26(5)：26872.

　　3 Alkens JE，CaruanaMontaldo B，Vanable PA，et al.MMPI correlates of sleep and respiratory disturbance in obstructive sleep apnea〔J〕.Sleep，1999；22(3)：3629.

　　4 Yantis MA.Identifying depression as a symptom of sleep apnea〔J〕.J Psychosoc Nurs Ment Health serv，1999；37(10)：2834.

　　5 曾 梅，陈晓军，陈飞鹏.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的情绪状况〔J〕.现代临床医学生物工程学杂志，2002；8(2)：99100.

　　6 倪 明，岳伟华，刘破资.睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的抑郁焦虑症状研究〔J〕.中国临床心理学杂志，2004；12（2）：1923.

　　7 邝锦辉，陈晓军，田利奇，等.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者情绪障碍的因素分析〔J〕.广西医学，2005；27(5)：63940.

　　8 Yue W，Hao W，Liu P，et al.A casecontrol study on psychological symptoms in sleep apneahypopnea syndrome〔J〕.Can J Psychiatry，2003；48(5)：31823.

　　9 Aikens JE，Mendelson WB.A matched comparison of MMPI responses in patients with primary snoring or obstructive sleep apnea〔J〕.Sleep，1999；22(3)：3559.

　　10 Saunamaki T，Jehkonen M.Depression and anxiety in obstructive sleep apnea syndrome：a review〔J〕.Acta Neurologica Scandinavica，2007；116(5)：27788.

　　11 叶丽川，梁宗安，刘春涛.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者生活质量与情绪等相关性研究〔J〕.中国呼吸与危重监护杂志，2004；3(2)：1136.

　　12 Maczaj M，Kapuria S，Pieczalski M，et al.Use of the SCID as an objective measure for evaluating the prevalence of depression in patients with OSAS〔J〕.Sleep，2000；23(1)：A365.

　　13 Dahlof P，Ejnell H，Hallstorm T，et al.Surgical treatment of the sleep apnea syndrome reduces associated major depression〔J〕.Int J Behav Med，2000；7(1)：7388.

　　14 Pillar G，Lavie P.Psychiatric symptoms in sleep apnea syndrome：effects of gender and respiratory disturbance index〔J〕.Chest，1998；114(3)：697703.

　　15 Glebocka A，Kossowska A，Bednarek M.Obstructive sleep apnea and the quality of life〔J〕.J Physiol Pharmacol，2006；57(Suppl 4)：1117.

　　16 Kaplan R.Obstructive sleep apnoea and depressiondiagnostic and treatment implications〔J〕.Aust N Z J Psychiatry，1992；26(4)：58691.

　　17 Aloia MS，Arnedt JT，Smith L，et al.Examining the construct of depression in obstructive sleep apnea syndrome〔J〕.Sleep Med，2005；6(2)：11521.

　　18 Wells RD，Day RC，Carney RM，et al.Depression predicts selfreported sleep quality in patients with obstructive sleep apnea〔J〕.Psychosom Med，2004；66(5)：6927.

　　19 Bardwell WA，Moore P，AncoliIsrael S，et al.Fatigue in obstructive sleep apnea:driven by depressive symptoms instead of apnea severity〔J〕? Am J Psychiatry，2003；160(2)：3505.