血清谷氨酸预测老年进展性缺血性脑梗死的价值

　　　　　　 作者：张奕翠 谢娟 龙威 陆刚 张羽

【摘要】 目的 探讨血清谷氨酸检测对老年进展性缺血性脑梗死的预测价值。方法 老年缺血性脑梗死患者110例，按照病情进展情况分为2组:进展性缺血性脑梗死52例和非进展性缺血性脑梗死58例，比较两组患者血清谷氨酸水平。结果 进展性脑梗死患者的血清谷氨酸水平高于非进展组，差异有统计学意义(P<0.01)。Logistic回归分析表明血清谷氨酸水平升高为老年进展性缺血性脑梗死相关危险因素。结论 老年缺血性脑梗死患者血清谷氨酸水平与病情进展密切相关，谷氨酸水平升高的患者更易发展为进展性脑梗死。

【关键词】 缺血性脑梗死;进展性;谷氨酸

　　进展性脑梗死致残率、死亡率较一般脑梗死高，是影响患者预后的重要原因之一，也是脑血管病治疗中的难点，其确切机制尚未明确，预后评价指标亦没有定论。1964年，Olney提出兴奋性毒性一词〔1〕，1978年又提出在不同疾病的神经元损伤中兴奋性毒性是一个共同的通路。1994年哈佛大学的Lipton系统阐述了兴奋性氨基酸及其受体、载体、钙和通道开放的阻滞剂。谷氨酸作为兴奋性神经递质在脑梗死的病程进展中有重要价值。本研究旨在探讨血清谷氨酸检测对进展性缺血性脑梗死的预测价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择

　　选取2008年2月至2009年7月我院收治的老年缺血性脑梗死患者110例，诊断符合标准〔2〕，除外合并有严重心肺肾功能不全、肿瘤及精神疾患的患者。将110例患者依据起病后肌力下降情况及神经功能缺损评分(NIHSS)分为2组。进展组为进展性缺血性脑梗死患者，共52例，符合下列条件之一:瘫痪肢体肌力较入院时下降2级或2级以上;或NIHSS增加9分或以上；或NIHSS评分>18％，影像学检查排除其他部位梗死。不符合标准的为无进展组，共58例。

　　1.2 方法

　　所有患者入院后24 h采集清晨空腹静脉血，分离血清，分别测定谷氨酸、高敏C反应蛋白(hsCRP)、血糖、白介素6(IL6)、肿瘤坏死因子α(TNFα)，采用高效液态法测定血清谷氨酸水平。

　　1.3 统计学方法

　　数值以x±s表示，组间比较采用t检验，各因素经单因素分析后，选择P<0.05的因素进行非条件Logistic模型分析。

　　2 结果

　　2.1 两组一般资料比较

　　两组在年龄、性别、体温、血压等方面无统计学差异(P>0.05)，见表1。表1 两组基线资料对比(略)

　　2.2 两组各生化指标水平比较

　　见表2。表2 两组各生化指标对比(略)

　　2.3 Logistic回归分析

　　经单因素分析后选出P<0.05的因素进行多因素分析，得出谷氨酸、hsCRP、血糖、IL6、TNFα等水平升高为进展性缺血性脑硬死相关危险因素，见表3。表3 进展性缺血性脑硬死多因素非条件Logistic分析结果（略）

　　3 讨论
　　
　　谷氨酸是自然界中广泛存在的一种氨基酸，参与形成蛋白质或多肽，也可以游离的形式存在。此外，谷氨酸还作为中枢神经系统内最主要的一种兴奋性神经递质发挥重要作用。目前认为，脑创伤病理过程中存在大量的谷氨酸释放，谷氨酸在受伤后几天出现增高并与预后密切相关〔3〕。正常情况下，谷氨酸主要存在于谷氨酸能神经末梢囊泡内，末梢去极化而兴奋时，通过钙离子依赖方式释放，作用于其受体，1～2 ms内谷氨酸因酶降解和神经元及胶质细胞重摄取作用而被迅速清除。重摄取是中枢神经系统终止内源性谷氨酸兴奋作用的主要机制。生理情况下，细胞外谷氨酸浓度约为0.6 μmol/L，病理情况下，细胞外谷氨酸达到2～5 μmol/L时，就能引起神经元的损伤。实验证明，体外培养发现谷氨酸浓度大于10 μmoL/L时，对神经元有毒性作用，在无镁离子的培养液中，小脑粒细胞因暴露于10 μmol/L谷氨酸溶液，细胞可发生死亡〔4〕。
　　
　　进展性缺血性脑梗死是指发病后神经功能缺失症状轻微，但渐进性加重，在48 h内仍不断进展或呈阶梯式加重，直至出现较严重的神经功能缺损，其发病率为脑梗死患者的30%左右。本次实验显示谷氨酸水平测定对老年缺血性脑梗死的预后有重要的预测价值。谷氨酸在进展性缺血性脑梗死的病理意义体现在:①脑缺血时，三磷酸腺苷合成不足和重摄取发生障碍，导致缺血区周围谷氨酸大量聚集，持续并过度刺激受体，导致钠离子、氯离子大量内流，引起细胞急性渗透性肿胀以及细胞内钙离子超载等一系列病理反应，最终导致神经元损伤;②脑缺血引起病变区神经元持续去极化，导致神经元大量释放谷氨酸，继而引起钙离子的大量内流导致钙超载，后者反过来又加重谷氨酸的释放，由此形成恶性循环;③脑缺血时谷氨酸的释放还具有不依赖于钙离子的方式，从而使谷氨酸的释放增加，造成细胞外谷氨酸浓度迅速升高。而缺血后的再灌注、自由基的产生及腺苷升高等继发性损害也刺激了谷氨酸增多。
　　
　　有研究表明hsCRP，血糖，IL6，TNFα等指标的升高对进展性缺血性脑梗死患者预后亦有一定预测价值，本研究也与之相符。hsCRP，IL6均是炎性细胞因子，TNFα可以介导多种炎性细胞的产生，引起一系列炎症反应，这可能是进展性缺血性脑梗死的重要原因。而在高血糖条件下，促进氧化、产生氧自由基损害、加重细胞水肿也是促成脑梗死进展的因素。本研究发现老年进展性缺血性脑梗死患者存在明显的高谷氨酸水平，血浆谷氨酸水平增高在老年进展性缺血性脑梗死发病过程中具有重要作用，与其病情进展密切相关，临床上可以通过检测血清谷氨酸水平并联合上述指标更好的判断病情。

参考文献

　　1 Olney JW.Brain lesions，obesity and other disturbances in mice treated with monosodium glutamate 〔J〕.Science，1969;164（880）:71921.

　　2 中华医学会神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点〔J〕.中华神经科杂志，1996;29（6）:37980.

　　3 Shutter L，Tong KA，Holshouser BA.Proton MRS in acute traumatic brain injury:role for glutamate/glutamine and choline for outcome prediction〔J〕.J Neurotrauma，2004;21（12）:1693705.

　　4 Favaron M，Manev H，Alho H，et al.Gangliosides prevent glutamate and kainate neurotoxicity in primary neuronal cultures of neonatal rat cerebellum and cortex〔J〕.Proc Natl Acad Sci USA，1988;85(9):73515