【摘要】 目的 观察AO锁定加压钢板结合微创经皮接骨板技术治疗胫骨中下段骨折的临床效果。方法 选择AO锁定加压钢板使用微创经皮接骨板技术，对32 例胫骨中下段骨折进行手术固定。术后平均随访7.5个月。结果 29 例骨折复位良好、顺利愈合且功能恢复良好，3 例出现延迟愈合。结论 运用锁定加压钢板结合微创经皮接骨板技术治疗胫骨中下段骨折具有较高的临床应用价值。
【关键词】 微创 锁定加压钢板 胫骨骨折 内固定
AO锁定加压接骨板(locking compression plate，LCP)是在动力加压接骨板和有限接触动力加压接骨板的基础上，结合AO的点接触接骨板和微创稳定系统的临床优势而研发出来的一种全新的治疗长骨干骺端复杂骨折的内固定系统［1］。近年来运用LCP钢板治疗胫骨中下段骨折，国外临床应用已取得较好效果［2］。我院2006年7月至2007年12月收治胫骨远端骨折病人32 例，采用微创经皮接骨板技术(minimally invasive percutaneou plate osteosynthesis，MIPPO)及LCP钢板内固定治疗，均获得满意疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32 例胫骨中下段骨折患者，男19 例，女13 例；年龄18～55 岁，平均38 岁。其中20 例为胫骨中下段粉碎性骨折，18 例合并有腓骨骨折，入院后均1～3 d给予LCP钢板内固定治疗。本组病例均经影像学检查确诊。
1.2 固定器械 术中均使用AO锁定加压钢板；自钻／自攻型带锁定头的螺钉及自攻型带锁定头的螺钉，配合使用标准皮质骨钉及拉力螺钉。
1.3 治疗方法 采取连续硬膜外麻醉或腰麻，患者取仰卧位，消毒铺巾，先给予手法复位，C型臂X线机下透视骨折复位良好，用2 mm克氏针经皮临时固定骨折。再取内踝直切口，长3 cm左右，切开皮肤及皮下组织，暴露骨膜，在骨膜上沿胫骨前内侧面将LCP钢板插入，C型臂X线机下见钢板位置良好，先将钢板远端螺钉钻孔拧入，再将钢板近端螺钉经皮钻孔拧入(因为胫骨前内侧经皮就可触摸到LCP钢板螺钉孔)，然后根据C型臂X线机下骨折情况拧入其余螺钉，拔除克氏针。最后C型臂X线机透视骨折对位良好、LCP钢板螺钉位置良好，冲洗缝合。对于有合并腓骨骨折的患者给予腓骨切开复位钢板螺钉内固定。
2 结 果
本组32 例患者术后第1天开始足背伸功能锻炼，术后3 d内下肢功能锻炼，术后均复查，X线片显示内固定稳定和骨折处对位对线良好；术后患肢局部炎性反应较轻，其中19 例踝周肿胀，于3 d内消退；局部皮肤出现水泡5 例；体温均在3 d内恢复正常；所有患者伤口均一期愈合，无伤口感染、皮肤坏死病例；平均住院15 d。本组32 例均得随访，随访时间3～12个月，平均7.5个月。X线片示骨痂出现时间为4～6周，平均5周，14周骨折端出现大量骨痂，骨折线模糊。负重时间根据患者骨折损伤程度、内固定效果、骨痂生长情况等综合评估，本组患者部分负重时间平均6周，完全负重时间平均16周。3 例出现延迟愈合，给予适当功能锻炼及药物、理疗等综合治疗，功能恢复满意。本组32 例均无骨髓炎、骨不连发生。按Johner²Wruhs评分标准：优17 例，良12 例，可3 例，差0 例，优良率90.6％。
3 讨 论
胫骨中下段由于其解剖特点，肢体末端血运较差，周围软组织较少，血供不如有较多肌肉包绕的骨骼丰富，伤后易造成局部血运障碍，骨折后易发生不愈合、感染等情况［3］。胫骨中下段粉碎性骨折往往是高能量损伤，来自胫骨上、下干骺端的滋养动脉受损，游离骨折段的血供明显减少，而其血供主要靠骨膜外血管，所以手术中对游离骨折段的骨膜保护十分重要。但实际工作中，临床医师为了达到坚强固定和解剖复位的目的，术中忽视对骨折段的周围软组织保护，常常以严重损伤骨的血供为代价。MIPPO结合LCP就能很好解决这一问题。
3.1 LCP钢板在设计上的特点
3.1.1 LCP钢板解剖形设计 首先，术中可对钢板进行塑形，使其形状与胫骨的形状一致，可减少术后钢板对软组织的刺激；其次，末端楔形设计，利于微切口插人；再次，干骺端薄支撑设计，利于胫骨远端软组织覆盖。
3.1.2 LCP钢板采用结合孔的设计 钢板采用锁定孔和一般加压孔相结合设计，既可采用锁定螺钉，也可采用拉力螺钉。这样就可根据术中要求，选择标准螺钉动力复位和加压或锁定螺钉锁定固定。
3.1.3 LCP钢板的锁定设计 首先，戚珊红［4］等对锁定钢板治疗骨折的生物力学研究认为螺钉孔的锁定成角设计，使钢板与螺钉之间存在着成角稳定性，使螺钉与钢板对骨折有良好的支撑作用。其次，传统AO钢板螺钉将接骨板固定在皮质骨上的压力造成接骨板下皮质骨血流障碍［5］，而锁定钢板其固定骨折原理不再是通过接骨板与骨的摩擦阻力原理达到固定作用，而是通过相互交错成角度的螺钉和钢板之间内锁定来固定骨折，钢板与骨皮质没有接触对其也没有压力，对接骨板下皮质骨血流影响降到最低限度。它不但承载能力大，而且轴向稳定性好、应力遮挡小、断端固定牢固、传导力合理，有利于骨痂生长。第三，稳定的坚强固定不会在界面上产生骨吸收［6］。LCP钢板螺钉螺纹能和骨皮质产生较高的轴向压力，螺纹和骨皮质结合牢固，螺钉固定有较好的锚合和抗拉力，骨折固定稳定不易产生螺钉松动。
3.2 MIPPO结合LCP治疗胫骨中下段骨折的手术应用 胫骨中下段骨折已往的治疗方法有切开复位钢板内固定、闭合髓内钉、外固定支架等，并取得了一定的效果，但也存在一定问题。切开复位钢板内固定在治疗胫骨中下段骨折中面临的主要问题是广泛的剥离骨膜，严重的损伤血运，极易导致骨不连、骨髓炎的发生。闭合髓内钉治疗，由于胫骨中下段骨折的游离骨段髓腔狭小，手术过程中穿钉十分困难；在手术适应证上，由于锁定螺钉应距骨折端5 cm以上，所以对骨折端靠近胫骨下段与踝穴的骨折类型是相对禁忌。外固定支架治疗易出现钉道感染，护理不便。AO学派通过总结前人经验，从上个世纪90年代初开始，AO学者Gerber［7］、Palmar等［8］相继提出了生物学固定(biological osteosynthesis，BO)的新概念，强调骨折治疗要重视骨的生物学特性，不破坏骨生长发育的正常生理环境。其内容主要包括：a)远离骨折部位进行复位，以保护骨折局部软组织的附着；b)不强求骨折的解剖复位，关节内骨折仍要求解剖复位；c)使用低弹性模量的内固定物；d)减少内固定物与骨皮质之间的接触面积等。不难看出，BO核心宗旨是保护骨的血供。MIPPO结合LCP的应用是近年在BO思想指导下发展起来的一项新技术，其设计思路也是为了保护骨折的血供，用微小创伤、最小的侵袭、最小的生理干扰达到最佳外科治疗的一种新的外科技术。其手术特点：采用MIPPO技术，小切口微创手术，减少手术创伤及骨膜的剥离，对于游离骨折段的复位效果稍差不要去强求，注意对软组织的保护；使用长LCP钛板运用桥式固定原理跨骨折端锁定，轴向稳定性好、应力遮挡小、断端固定牢固；LCP固定后未对骨面产生挤压作用，减少了骨膜的损伤，较好地保护了接骨板下方皮质骨的血供［9］，这些特点为骨折愈合提供了良好的条件。
3.3 MIPPO技术结合LCP治疗胫骨骨折时应注意 a)先要对骨折进行详尽的影像学检查，包括术前摄高质量的正侧位X线片，比例为1∶1，这样术前好选择LCP钢板的长度，必要时做骨折部位三维CT重建，以了解骨折移位及粉碎情况，以便顺利完成手术。b)术中要选定适合长度的LCP，根据健侧塑型进行有效的桥接固定技术，钢板宜足够长，螺钉密度宜小。长钢板有足够的长度跨越骨折区，以保证局部软组织和血供恢复；用于固定的螺钉密度宜低，两侧各应用3枚锁钉或4枚普通螺钉，螺钉之间尽可能有所间隔，不必相邻各孔都填满螺钉，此举可减少对局部软组织血供的进一步干扰，通过载荷分享，避免应力集中。c)合理选择手术时机，避开组织炎症水肿高峰。应用接骨板和MIPPO技术进行胫骨固定，多采用内侧经皮隧道。胫骨内侧软组织薄弱，血运较差。一旦处理不当，则会出现伤口不愈、感染、甚至软组织缺损、钢板外露等严重后果。因此，手术一般视患肢具体情况，在创伤后8 h内或5～10 d之间进行。手术切口尽量远离创伤区域，避开皮伤口等位置，保证在无张力下缝合，并合理放置引流。d)手术治疗目标必须是在不破坏血供的前提下解剖重建，这样才能使骨折得到较理想的愈合。术中不强求骨折的绝对解剖复位，应在闭合状态下进行间接复位，尽量避免过多剥离软组织及保护血运，最大限度恢复骨与关节生物力学环境。对于胫骨粉碎性骨折和多段骨折，在保证胫骨整体力线恢复的前提下，尽量不干扰骨折端碎片的状态。对于移位较大的大骨折块，可用探针进行撬拨复位，必要时将1枚螺钉固定在接骨板上，以保证消灭缺损，得到最大的复位和固定效果。e)在手术过程中术者要有整体观，注重患肢的总体长度，轴线及远、近端的旋转，同时尽量保证骨折良好复位，尤其关节内骨折及关节脱位的解剖复位很重要。f)正确选择标准螺丝钉与加压螺丝钉进行适宜的锁定内固定和动力加压固定，钻孔必须经钻头导向器进行，以免破坏钢板上的钉孔螺纹而丧失锁定功能。g)注意术后进行科学的康复锻炼。早期功能锻炼将直接影响治疗效果，是骨折后功能恢复的非常重要的治疗措施。
总之，应用MIPPO结合LCP治疗胫骨中下段骨折具有良好的复位固定、固定可靠以及较少破坏骨折周围血供等优点，改善了治疗效果。
参考文献
［1］Frigg R.Locking compression plate(LCP).An osteosynthesis plate based on the dynamic compression plate and the point contact fixation(PC²FIX)［J］.Injury，2001，32(suppl 2)：63²66.
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［3］荣国威，王承武.骨折［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，2004：1137.
［4］戚珊红，王以进.成角锁定钢板治疗肱骨干骨折的生物力学研究［J］.中华现代外科学杂志，2006，3(9)：9²10.
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［9］Wagner M.General principles for the clinical use of the LCP ［J］.Injury 2003，34(2)：31²42.