【摘要】 目的 介绍颅内血肿的临床表现、发生时间、格拉斯哥评分及手术方法，做好手术前后的护理，可提高手术成功率，减少手术后并发症。 方法 通过创伤性颅内血肿术后患者并发症观察及护理，并对24例颅内血肿的术后护理措施并进行小结。结果 24例中，7例开颅术后出现脑组织膨出，另16例入院后确诊，均行手术治疗，并合理护理，仅死亡1例。结论 临床合理及时地治疗及相应的手术前后护理可提高医疗质量，提高创伤性颅内血肿术的手术成功率，减少患者的死亡率，促进患者早日康复，取得良好社会效益和经济效益。
【关键词】 颅内血肿;护理
颅内血肿是脑损伤中最常见、最严重的继发性病变。当脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位而且达到相当的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引起相应的临床症状，称为颅内血肿。发生率约占闭合性颅脑损伤的10%和重型颅脑损伤的40%～50%。颅内血肿按血肿症状出现的时间分为：特急型，为伤后3h内出现脑受压征者;急性型，为伤后3日内出现脑受压征者，其中多数在24h发生; 急型，为伤后3日～3周以上出现脑受压征者;慢性型，为伤后3周以上出现血肿症状者。根据GCS评分法，14～15分为轻度伤，9～13为中度伤，3～8为重度伤。该分类经随访观察，与治疗及预后有关。根据血肿部位又可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑室内血肿和多发性血肿。
1 临床资料
本组24例，男18例，女6例;年龄46～94岁，平均年龄70岁。外伤性颅内出血：硬膜外血肿14例，硬膜下血肿7例，脑内血肿3例。出血量0～100ml。手术时间为发病6h以内6例，24h以内13例，72h以内5例。
2 临床诊断
主要根据症状与体征。
2.1 头痛、恶心、呕吐 头部外伤后出现剧烈头痛、恶心、呕吐频繁时，应当考虑有颅内血肿的可能。
2.2 意识障碍 进行性意识障碍为颅内血肿主要症状之一。颅内血肿出现的意识变化过程，与原 发性脑损伤的轻重有密切关系。若原发性脑损伤较轻时，伤后无原发昏迷，待血肿形成后始出现意识障碍(清醒—昏迷)。原发性脑损伤略重时，则常能见到典型的“中间清醒期”(昏迷—清醒—再昏迷)。若原发性脑损伤严重，则常表现为昏迷程度进行性加重(浅昏迷—深昏迷)，或一度稍有好转以后又很快恶化(昏迷—好转—昏迷)。总之，原发性昏迷的长短取决于原发性脑损伤的轻重，而继发性昏迷的迟早主要取决于血肿形成的速度。
2.3 瞳孔改变 颅内血肿所致的颅内压增高达到一定程度，便可形成脑疝。一侧瞳孔进行性散大，光反应消失，是小脑幕切迹疝的征象之一，系脑疝挤压脑干时，动眼神经受大脑后动脉压迫所致。单侧瞳孔散大多出现在血肿的同侧，若继续发展，脑干受压更加严重，中脑动眼神经核受损，则两侧瞳孔均散大，说明病情已进入垂危阶段。
2.4 生命体征变化 血肿引起颅内压增高时，血压随之出现代偿性增高，脉搏徐缓、充实有力，呼吸减慢、加深，血压升高和脉搏减慢常较早出现，颅后窝血肿时，则呼吸减慢较多见。
2.5 神经系统体征 伤后立即出现的局灶症状和体征，系原发性脑损伤的表现，单纯硬脑膜外血肿，除非压迫脑功能区，早期较少出现体征。硬脑膜下血肿和脑内血肿立即出现偏瘫等征象，是因脑挫裂伤所致。当血肿增大引起小脑幕切迹疝时，则可出现对侧锥体束征。脑疝发展，脑干受压严重时导致去脑强直。
3 治疗
3.1 硬脑膜外血肿
3.1.1 手术治疗 可根据CT所见采用骨瓣或骨窗开颅，清除血肿，妥善止血。血肿清除后，如硬脑膜张力高或疑有硬膜下血肿时，应切开硬膜探查。对少数病情危急，来不及做CT等检查者，应直接手术钻孔探查，再扩大成骨窗清除血肿。
3.1.2 非手术治疗 凡伤后无明显意识障碍，病情稳定，CT所示出血量少于30ml，中线结构移位小于1.0cm者，可在密切观察病情的前提下，采用非手术治疗。 硬脑膜外血肿在颅内血肿中疗效最好，目前死亡率已降至10%左右。导致死亡的主要原因有：(1)诊治延误，脑疝已久，脑干发生不可逆损害;(2)血肿清除不彻底或止血不善，术后再度形成血肿;(3)遗漏其他部位血肿;(4)并发严重脑损伤或其他合并伤。
3.2 硬脑膜下血肿 急性和亚急性硬脑膜下血肿的治疗原则与硬脑膜外血肿相仿。需要强调的是，硬脑膜外血肿多见于着力部位，而硬脑膜下血肿既可见于着力部位，也可见于对冲部位。所以，如果因病情危急或条件所限，术前未做CT确定血肿部位而只能施行探查时，着力部位和对冲部位均应钻孔，尤其是额、颞极及其底部，是硬脑膜下血肿的最常见部位。此外，此类血肿大多伴有脑挫裂伤，术后应加强相应的处理。急性和亚急性硬脑膜下血肿患者的预后不如硬脑膜外血肿，因为前者大多伴有较严重的脑损伤。
3.3 脑内血肿 脑内血肿的治疗与硬脑膜下血肿相同，多采用骨瓣或骨窗开颅，清除硬脑膜下血肿和明显挫碎糜烂的脑组织。对少数脑深部血肿，如颅内压增高显著，病情进行性加重，也应考虑手术，根据具体情况选用开颅血肿清除或钻孔引流术。脑内血肿患者的预后较差，病情发展较急者死亡率高达50%左右。
4 护理要点
4.1 密切观察病情变化
4.1.1 瞳孔的变化 早期应每30min观察1次瞳孔的变化，注意与术前和术后的每次观察做对比，如术前瞳孔散大，术后早期已恢复到基本正常水平，若随着时间的推移，一侧或双侧瞳孔呈进行性散大，说明有再次颅内出血和脑疝的可能。
4.1.2 意识状态的变化 患者由深昏迷逐渐发展到浅昏迷，或有躁动，说明意识状态恢复;若由浅昏迷过渡到深昏迷，并伴有瞳孔、血压及呼吸的变化，应注意是否有病情进一步恶化的可能，并注意观察颅内引流或复查CT以明确原因。
4.1.3 呼吸的变化 呼吸道通畅，并常规吸氧，同时注意患者的呼吸动作、频率及深浅，监测动脉血氧饱和度，对于存在呼吸困难，血氧饱和度低的患者应早期行气管切开术。及时清除呼吸道分泌物，加强吸痰动作要轻柔，每次吸痰<10～15s，以免损伤黏膜，可施以雾化吸入，以预防感染，雾化用药:地塞米松5mg，庆大霉素16万U，α-糜蛋白酶4000U加入生理盐水20ml。
4.1.4 血压的监测 严密监测血压的变化，若血压逐渐升高，脉压差大，同时脉搏减慢(≤60次/min)，伴有呼吸深大，往往提示颅内压升高危险，血压进行性下降，则观察是否伴有活动性出血(胸、腹腔内再次出血)，动态监测血常规，注意观察胸腔、腹腔引流的速度， 引流量每小时大于200ml时可明确诊断。
4.2 一般护理
4.2.1 给氧 持续低流量、低浓度吸氧。
4.2.2 高热护理 监测体温，并做好记录，如有高热，应及时给予物理降温，必要时可用药物降温。注意头部降温，保护脑细胞，必要时给予冬眠一号或持续使用冰毯机降温，降温时出汗较多要及时更换衣物，注意病情变化，防止虚脱，鼓励患者多饮水，饮适当盐水。
4.2.3 头部护理 患者易头痛，烦躁较重时，可给予20%甘露醇250ml静滴或给予镇静剂，如安定、冬眠一号等。保持头部伤口敷料清洁干燥无渗出，保持头部引流管通畅，观察引流液的颜色、引流量及性质，如有病情变化及时通知医生。
4.2.4 心理护理 在毫无思想防范前提下车祸伤及头部，所以部分患者思想打击很大。我们针对这种情况给予耐心地安慰，首先向患者表示同情和理解，帮助患者树立对生活的信心，与患者多接触交谈，生活上给予关心照顾，使其感到温暖，解除精神负担，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗及护理。
4.2.5 抗感染 抗生素的不良反应，尤其是对血象的影响。注意观察痰、大小便有无真菌感染的表现，一旦发现应提醒医师注意真菌治疗。
4.2.6 饮食护理 鼓励患者进高热量、高蛋白质、富含维生素、清淡可口、易消化、半流质饮食，少量多餐，必要时静脉补充以供给足够多的热量及营养，提高机体抵抗能力，减少感染机会。
4.2.7 皮肤护理 保护皮肤，防止褥疮，患者卧床时间较长，要定时翻身，防止皮肤受压过久，保持皮肤清洁、干燥，大小便失禁时及时更换床褥。
5 讨论
外伤性颅内血肿是急性颅脑损伤的常见类型，多发生于青壮年人中，男性明显多于女性，致伤原因以交通事故伤多见，幕上明显多于幕下，硬膜下血肿和脑内血肿多伴有脑组织的器质性损害，硬膜外血肿多有颅骨骨折。其主要危害是导致颅内压增高，脑疝形成继发脑干损伤。单纯性血肿，特别是硬膜外血肿，如能及时正确的诊治，预后较好。如果诊治不及时或治疗不当预后较差。我们体会以下几点在颅内血肿的诊治过程中应加以注意。
5.1 诊治要迅速，做到早诊早治 颅脑外伤病人，特别是已昏迷甚至瞳孔散大的脑疝病人，只要生命体征平稳，要尽快行头颅CT扫描，及时发现颅内血肿，明确其类型、部位及量。决定是否需手术治疗，如果血肿量>30ml，有脑室受压变形，中线结构移位>0.5cm，环池闭塞，要尽快开颅清除血肿[1]，术后脑肿胀严重，或脑疝时间较长同时行去骨瓣减压术，以解除脑干受压及高颅压。
5.2 要正确掌握非手术治疗的指征 国内有人提出血肿量<30ml，GCS计分>8分，中线结构移位≤8mm，ICP<30mmHg，环池无明显受压者可以非手术治疗[2]，我们体会还应结合临床、体征，如果临床症状体征明显，有脑疝或脑疝早期表现者应尽快手术。同时对于保守治疗的病人，要做好术前准备，严密观察，如果出现意识进行性恶化，或新的神经系统体征，及时复查CT或改行手术治疗。
5.3 高度警惕迟发性颅内血肿 所谓迟发性颅内血肿是指头部外伤后首次检查(CT扫描)未发现颅内血肿，经一段时间后再次检查出现颅内血肿，或清除血肿后，经一段时间后复查，在不同部位发生血肿者[3]。本组共24例，其中7例为开颅术中出现脑组织膨出，探查其他部位或复查CT发现，另16例为入院后意识渐进性恶化经复查CT而确诊，均行手术治疗，死亡1例。所以我们认为:在临床观察中，如果出现不能用CT结果解释的意识障碍或局灶性神经系统体征。开颅术中出现不明原因的急性脑膨出，均应想到迟发颅内血肿，及时复查CT或根据受伤机制在相应部位手术探查。
5.4 不要轻易放弃抢救 颅内血肿的病人，不论病情多么危重，昏迷多深均应尽早手术清除血肿，解除脑受压。特别是伤后意识清楚或有中间好转期的单纯性颅内血肿，即使双侧瞳孔散大固定，深昏迷，及时手术清除血肿，部分病人仍可望获得生存，本组6例双侧瞳孔散大超过2h，其中4例术前自主呼吸已停止，及时开颅手术，5例成活，9例生活自理。
参考文献
1 刘敬业，张赛，只达石，等.急性外伤性颅内血肿1441例临床分析.中华神经外科杂志，1998，14:2-3.
2 姚兴发，王连之，瘳茂斌，等.外伤性急性颅内血肿的治疗.中华神经外科杂志，1999，15:6.
3 林茂安，张子俊，王忠诚.迟发性外伤性颅内血肿.中华神经外科杂志，1990，6:53-55.