锁骨下静脉置管术前的宣教和处置

【摘要】 分析行锁骨下静脉置管术病人的特点，做好锁骨下静脉置管术前病人的宣教指导，增加病人对置管术的理解，减轻病人的担心和恐惧，积极配合手术操作。术后做好导管处置和注意并发症的发生。

【关键词】 锁骨下静脉置管术;宣教;处置

中心静脉置管途径有多种，如经股静脉穿刺的下腔静脉置管、经颈外或颈内静脉穿刺的上腔静脉置管及经锁骨下静脉穿刺的上腔静脉置管等[1]。经股静脉穿刺法限制了病人下肢活动，而且腹股沟区皮肤易受污染，经颈静脉穿刺法由于颈部导管固定较困难等原因。我们科对15例病人应用锁骨下静脉置管， 有快速，有效，用途多，易于固定等优点，取得了较好效果，现报告如下。

　　1 临床资料

　　我科从2006年3月—2008年5月对病区内病人应用锁骨下静脉置管共15例，其中男8例，女7例，年龄约67～89岁。其中脑卒中病人5例，肿瘤病人3例，肠梗阻2例，烫伤2例，其他3例。留置时间15～87天。

　　2 病人特点

　　深静脉穿刺的临床应用日益推广，因深静脉直径大，血液流速快，输入的液体能快速被稀释而不易损伤静脉内膜，如抢救肿瘤晚期病人、静脉营养、各种病人的长期输液以及多次化疗后外周静脉严重破坏，穿刺极度困难的长期输液病人。为早期补液治疗及后期补充静脉营养开辟了较好的途径，病人化疗时防止药液的外渗，减轻病人的心理负担。静脉置管在大面积烫伤患者的治疗中，也能及时建立可靠的补液通道，为安全渡过危险期、后期治疗及静脉补充营养提供了保障。高渗葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、氯化钾等药物对浅静脉刺激性大，导致疼痛，也易导致静脉炎的发生。而深静脉则不易出现此现象，减轻了病人的痛苦。我科自2006年以来，在此组病人治疗中，多次浅静脉穿刺失败时，改用锁骨下静脉穿刺置管的方法，效果良好。

　　3 术前宣教和术前准备

　　3.1 术前心理护理 做好思想工作，消除病人对置管的顾虑，护士在操作前应向病人说明操作的目的、 步骤及在操作中可能产生的不适，这样既可以消除顾虑，又能取得病人的合作。

　　3.2 建立和完善护患关系 病人由于长期疾病的折磨，心理上有焦虑、忧郁、悲观、恐惧等情绪。因此术前做好病人及家属的宣教工作，加强沟通，而且令患者体验到护士的友好态度，尊重和体贴，可增加患者对医护的信任;并请家属共同参与密切注意观察病人的心理活动。

　　3.3 术前要经常深入病房，及时了解病人心理状态 对不同的病人给予不同的处理。使病人体会到护理人员是热情地为病人解除痛苦的，让病人正确对待，及时给予心理安慰和支持，进行有效的沟通，以取得病人的配合。

　　3.4 术前准备 护士应做好操作前的准备工作，保证操作的顺利进行， 物品准备齐全，避免穿刺过程中来回取物。操作一般由医师执行，整个操作过程必须严格无菌，防止污染而发生感染。穿刺操作过程中掌握要领，熟练操作，同时手术医师有高度责任心，控制好进针角度，一次成功，穿刺方法一定要准确，防止盲目乱穿出现并发症。

　　4 术后处置

　　4.1 术后注意事项 穿刺成功后缝线固定，覆盖透明透气3M敷料，每周3次清洁消毒穿刺口并更换敷料，肝素帽更换1次，对敷料有松脱或污湿随时更换;日常使用应严格执行无菌操作，做好必要的消毒;注意采用正压封管，量要达5ml以上，并夹好小锁，防止用力时血液往上涌堵塞管腔;日常护理：冲洗及封管。每次输液前用0.9%氯化钠注射液冲洗 导管，输液完毕，用0.9%氯化钠注射液3ml推注后封管，封管要紧密，也可用封管液(0.9%氯化钠注射液100ml，肝素50mg)2ml在输液后推注，或用肝素稀释液(25 U/ml)1ml经肝素帽注入。

　　4.2 锁骨下静脉应用早期应密切观察病人情况 如体温的变化，呼吸情况，防止针头刺破血管或胸膜腔造成出血或气血胸;观察穿刺口有无红肿、有无分泌物等。如发现异常应及时处理，使用过程中如出现体温升高，证实与原发病无关或局部出现红肿、脓点时，应及时拔管并做好细菌培养，应用相应抗生素控制感染。

　　4.3 导管脱落 多种因素导致病人导管脱落，如精神不安，造成一过性认识混乱，出现烦躁不安;肿瘤患者，由于是导管脱落的高危因素，应加强护理。同时，局部不适感、长期卧床、活动受限、失眠、不断翻身等，亦增加了导管脱落的可能性。导管的固定，防止滑脱，除了距穿刺点1cm处固定外，5cm处再用长3cm、宽2cm胶布固定，固定部位避开关节及凹陷处[2]。如此固定好，防止牵拉不慎脱出。然后用无菌纱布包裹固定，建立导管易脱落风险评估表，评估导管脱落危险因素，及时采取相应的护理措施，更换敷料时注明操作者的姓名、时间、床尾醒目标志，向陪护和家属做好宣教工作，护士每班观察记录，严格交接班制度。

　　4.4 注意与深静脉置管有关的并发症 (1)感染。据研究，细菌主要来自皮肤、导管接头等。同时，若病人有免疫力下降、糖尿病、恶性肿瘤、营养不良等，亦为感染的易患因素。(2)血栓形成与栓塞。长期置管、血液浓缩及高凝状态的病人可能在中心静脉导管上形成微小血栓，栓子脱落随血流进入肺循环，可造成肺微小动脉栓塞。(3)导管阻塞。输注高价营养时，输入的脂类阳离子复合物遗留导管内所致。故脂肪乳剂与氨基酸、葡萄糖须分开输注。另外，若导管冲洗不彻底，亦会形成堵塞。

　　5 体会

　　锁骨下静脉穿刺置管在治疗中的应用价值，建立可靠的静脉通道是基本保障。减少了多次静脉穿刺的痛苦，静脉补液速度较快，方便抢救用药，也适合危重病人较长时间用药。但病人由于本身抵抗力免疫力低，另外锁骨下静脉置管是侵入性操作，细菌等微生物可随导管侵入，长期反复对肝素帽的穿刺也为细菌入侵提供了门户，因此置管时间不宜过长，30天内较为安全，宜减少感染的危险[3]。 术前宣教对置管成功起着重要的作用，但是穿刺成功后，深静脉导管的维持主要依靠精心的护理及注意并发症的预防。优质的护理能有效延长置管时间，护士在锁骨下静脉通道的维护及对病人的术前宣教起着重要的作用。

参考文献