经阴道三维超声在诊断宫腔病变中的应用价值

　　　　 作者：范志华 林晓 李建卫 林宁 叶振盛 赵月明

【摘要】 　　目的 探讨经阴道三维超声（3DTVS）在诊断子宫腔病变中的临床应用价值。方法 分析56例宫腔内病变患者的3DTVS诊断资料，并与宫腔镜检查及临床病理结果进行对照研究。用Kappa检验评价经阴道三维超声与宫腔镜、病理检查的一致性。结果 病理结果为子宫内膜息肉25例，子宫黏膜下肌瘤15例，子宫内膜增生症11例，子宫内膜癌5例。对于子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜增生症的诊断，3DTVS与宫腔镜检查的一致性检验Kappa值分别为0.856、0.909和0.887，3DTVS与病理检查的一致性检验Kappa值分别为0.748、0.818和0.774。结论 3DTVS对宫腔病变的诊断与宫腔镜及病理结果有较好的一致性，在诊断宫腔病变中具有很高的临床价值。

【关键词】 成像，三维； 诊断，鉴别； 子宫疾病； 超声检查，多普勒，彩色； 阴道
　　
　　ABSTRACT: Objective To investigate the clinical value of threedimensional transvaginal sonography (3DTVS) in the diagnosis of Uterine cavity disease. Methods 56 patients with uterine cavity disease were examined by 3DTVS and compared with the results of hysteroscopy and pathology. The consistency of 3DTVS and hysteroscopy and pathology were analyzed by Kappa test. Results Pathological diagnosis showed 25 cases were endometrial polyps， 15 cases were submucous myoma， 11 cases were endometrial hyperplasia and 5 cases were endometrial cancer. In the diagnosis of Endometrial polyps， submucous myoma and endometrial hyperplasia， the consistency test Kappa values were 0.856， 0.909 and 0.887 for 3DTVS and hysteroscopy，and 0.748， 0.818 and 0.774 for 3DTVS and pathology. Conclusion 3DTVS have good consistency with hysteroscopy and pathology and have higher clinical value in the diagnosis of uterine cavity disease.
　　
　　KEY WORDS: imaging， threedimensional; diagnosis， differential; uterine diseases; uterine diseases; ultrasonography， Doppler， color; vagina

　　常见的子宫腔病变包括子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜增生症和子宫内膜癌等。患者常因阴道不规则流血、经期延长、经量过多和绝经后阴道流血等症状就诊，年轻患者常合并不孕。早期确诊并及时治疗十分重要。3DTVS可以对子宫内膜和宫腔进行立体成像。本文旨在探讨3DTVS在诊断宫腔病变的临床应用价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　2009年1-12月，在本院行常规妇科超声检查提示宫腔内可疑占位性病变的患者共56例，年龄（40.3±11.3）岁（27～63岁）。临床表现：月经过多23例、经期过长22例、绝经后出血5例、不孕症3例，无明显症状3例。患者均经3DTVS检查，再行宫腔镜检查加诊断性刮宫术或宫腔镜下赘生物摘除术。全部病例所取标本送病理组织学检查。

　　1.2 仪器与方法

　　采用美国生产的Philip IU22三维彩色超声诊断系统。腔内三维容积探头频率为3～9 MHz。患者排尿后取膀胱截石位，探头涂耦合剂并套安全套，放入阴道（如有阴道流血者放入直肠）作多方向扫查。在经阴道二维超声（2DTVS）模式下清晰显示子宫矢状面轮廓及内膜形态后，将容积框以宫腔、子宫内膜为重点包绕子宫，固定探头，嘱患者屏气，行三维超声成像和三维多普勒成像。通过X、Y、Z轴多方向旋转调节，从不同方向观察子宫腔、子宫冠状切面上内膜与可疑赘生物的关系，包括病变的表面、占据宫腔的情况、基底部的大小和来源。

　　1.3 统计学处理

　　采用SPSS 13.0统计软件，Kappa检验评价3DTVS与宫腔镜、病理间的一致性，Kappa≥0.75为两者一致性较好，0.4≤Kappa＜0.75为两者一致性一般，Kappa＜0.4为两者一致性较差。

　　2 结果

　　2.1 3DTVS、宫腔镜及病理诊断结果比较

　　53例3DTVS检查图像满意。3例宫腔显示不满意（包括2例子宫中位、1例剖腹产术后子宫与腹壁粘连位置过高），经腹壁下压子宫后图像显示满意。56例患者3DTVS与宫腔镜及病理诊断结果比较有较好的一致性（表1）。内膜癌例数太少，不作统计学分析。内膜息肉病变中3DTVS误诊3例，其中2例回声较低（包括1例内膜息肉伴炎症水肿）误诊为黏膜下肌瘤，1例内部见小块无回声区，误诊为内膜增生症；黏膜下肌瘤病变中2例因病变小且回声较强3DTVS误诊为内膜息肉；内膜增生症中2例3DTVS误诊为内膜息肉；内膜癌中1例由于病变较早期、图象缺乏特异性而被3DTVS误诊为内膜增生症。表1 3DTVS、宫腔镜与病理检查结果比较（略）Tab 1 The comparison of results of 3DTVS， hysteroscopy and pathology（略）

　　2.2 几种子宫腔病变的3DTVS声像图特征表现

　　2.2.1 正常子宫内膜

　　3DTVS冠状面近似三角形，三边均清晰、光滑、整齐。内膜呈均匀的强回声（图1A）。

　　2.2.2 内膜息肉

　　本组息肉25例41枚，直径（8.1±1.9）mm（4～22 mm）。3DTVS可见内膜三边光滑完整，病变处内膜局部增厚，表面隆起，突向宫腔。病变基底窄（图1B）。

　　2.2.3 黏膜下肌瘤

　　本组15例，直径（18.3±5.2）mm（6～35 mm）。3DTVS可见内膜冠状切面的三角形轮廓不完整，某一边不规则或有缺损，此处可见较明显的蒂或黏膜肌基底。肌瘤部分或完全位于宫腔（图1C）。蒂较长时瘤体可延伸到宫颈管或阴道口。

　　2.2.4 内膜增生症

　　本组11例，内膜厚度（14.3±2.6）mm（12～26 mm）。3DTVS观察内膜均匀增厚，轮廓光滑，与肌层分界清晰。肥厚的子宫内膜基底较宽，以皱褶互相连接，像连绵的山坡。内膜呈增强回声光团，内部回声欠均匀，有的可见大小不等的小暗区（图1D）。

　　2.2.5 子宫内膜癌

　　3DTVS见内膜轮廓不规则，有弥漫性或局限性不规则的中强回声（图1E）。

　　3 讨论
　　
　　子宫腔病变由于临床表现相似，鉴别诊断有一定的难度。3DTVS对典型的宫腔病变鉴别并不困难，主要通过观察病灶的形状、大小、回声，病灶与宫腔、内膜的关系，并结合病史进行鉴别诊断。
　　
　　内膜息肉是由子宫内膜腺体和纤维性间质局限性增生形成的赘生物，是炎症等因素的作用而形成。当超声观察到育龄妇女子宫内膜>15 mm、绝经后妇女>4 mm时，要仔细观察有无合并内膜息肉［12］。因息肉腺体成分所属增生状态不同，其超声表现也不同。3DTVS可见内膜基底层完整无变形，病变呈水滴状，完全位于宫腔内。息肉平均体积比黏膜下肌瘤小，多呈界限清楚的强回声，少数可见细蒂［3］。低回声息肉少见，部分息肉可能发生囊性变而出现暗区［4］，不易与黏膜下肌瘤鉴别。本组2例息肉回声减低（其中1例伴炎症水肿），误诊为黏膜下肌瘤。1例3DTVS及宫腔镜均可见息肉样病变突向宫腔，但病理提示内膜增生症，原因可能为息肉表面光滑，不易刮到；或术中息肉被刮碎，混在内膜组织中不易确诊。另外还可能因为功能性息肉随体内性激素的变化而改变，已脱落随经血排出。
　　
　　黏膜下肌瘤位于子宫黏膜下，突向宫腔。3DTVS观察内膜基底层变形或中断，病变呈圆形，位于内膜强回声之外，向内推挤。病变多为低回声，可有衰减，但当出现退行性变时也可表现为高回声及不均质回声。月经增殖早期时内膜菲薄，回声亦低，黏膜下肌瘤可能漏诊，可于内膜分泌中、晚期（月经周期的19～28 d）复查，提高诊断率。3DTVS可清晰显示肌瘤向肌层扩展的程度，提示壁间肌瘤的大小、位置［5］。这对临床评估宫腔镜手术的可能性，确定治疗方案很有价值。本组通过3DTVS全方位观察，发现了1例被2DTVS漏诊的宫角黏膜下肌瘤。2例黏膜下肌瘤超声图像示病变较小（直径<8 mm），回声较强，3DTVS未显示内膜回声中断、病变周边包膜等特征，误诊为息肉。
　　
　　内膜增生症是内膜腺体和基质的异常增殖，是由于大量或长时间的雌激素影响而引起的。表现为内膜厚度大于相应月经周期，可达10～20 mm（双层）。内膜增生症包括囊性增生（单纯性）、腺瘤性增生（复杂性）、非典型增生。其中囊性增生呈对称性均匀增厚，内可有大小不等的暗区，诊断比较容易，其他类型内膜增生症可呈现局灶性或息肉状异常回声，不易与内膜息肉鉴别。这也是将内膜增生症误诊为内膜息肉的原因。分泌期子宫内膜回声增强回声不均时，亦可误诊为内膜息肉。可选择月经干净后的内膜增殖早期（以月经周期的第7、8天为佳）检查，由于此时内膜较薄且呈低回声，较易与强回声内膜息肉相鉴别［6］。
　　
　　子宫内膜癌发生在子宫体的内膜层，80%发生于>50岁绝经前后女性。3DTVS观察内膜多呈弥漫性不均匀增厚，宫腔病变多呈菜花状回声，内部回声紊乱不均［7］。观察子宫内膜冠状面的轮廓光滑、规则、清晰与否，可判断有无肌层浸润及浸润的深度，有助于提示子宫内膜癌的分期。因诊刮不能判断有无肌层浸润，宫腔镜检查又存在导致癌症扩散的可能，所以3DTVS在诊断子宫内膜癌方面有独特的优势。但早期病变微小，声像不典型时仍易于漏诊。本组有1例Ⅰ期子宫内膜癌超声图像显示较规则增厚的内膜且回声较均匀，因而误诊为内膜增生症。
　　
　　3DTVS在子宫腔疾病的诊断中，能清晰显示子宫壁、子宫内膜、子宫腔及病变情况，显示病变的立体结构、基底来源，准确评价病变与宫腔、宫壁的空间关系，三维血流成像还能明确显示血管的空间构型。本研究的结果表明，3DTVS对子宫腔病变的诊断准确度高，与宫腔镜、病理诊断结果一致性好。3DTVS有助于临床医生制定更加合理的治疗方案，有助于患者及家属直观地了解病情。而且3DTVS简便省时、安全无创、可重复、费用低，还可以同时对盆腔及子宫附件区进行整体观察。因此3DTVS具有较高的临床应用价值，可作为已婚妇女宫腔内病变的首选检查手段，也可作为宫腔镜的初筛方法。

参考文献

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