侧方Nance弓治疗单侧后牙反牙合

　　　　 作者：石勰， 张端强， 许潾于， 钟萍萍， 严宏

【摘要】 　　目的 利用模型测量分析侧方Nance弓扩弓前、后牙弓宽度和上颌第一磨牙冠颊倾度及扭转度的变化，评价侧方Nance弓的临床效果。 方法 选择12个单侧后牙反牙合病例，用侧方Nance弓扩弓。测量矫治前后第一双尖牙、第二双尖牙、第一磨牙宽度变化以及第一磨牙冠颊倾度及扭转度的变化。 结果 扩弓4月左右，反牙合侧牙弓得到有效的扩大，反牙合侧第一双尖牙、第二双尖牙、第一磨牙宽度平均分别增加了3.2、3.0、2.8 mm；正常侧磨牙宽度无明显扩大；反牙合侧第一磨牙牙冠颊向倾斜（9.7±3.6）°和近中颊向扭转（5.6±2.7）°，而正常侧变化不明显。 结论 侧方Nance弓是矫治单侧后牙反牙合的简单而有效的方法。

【关键词】 错牙合； 腭扩张术； 正畸学，矫正； 支架
　　ABSTRACT: Objective To evaluate the expansion effects produced by lateral Nance arch. Methods Twelve patients with unilateral posterior crossbite were enrolled in the study. The width of dental arch， crown tipping， and crown mesiodistal rotation before and after the expansion was measured. Results The dental arches of all the patients were effectively expanded within four months or so. The width of the first premolar， the second premolar， and the maxillary first molar to medline in the crossbite side was respectively increased by 3.2， 3.0， 2.8 mm. The width in the normal side， however， had no obvious expansion. The maxillary first molar in the crossbite side showed a buccal crown tipping of (9.7±3.6) and mesiobuccal rotation of (5.6±2.7) ， while the normal side had no obvious change. Conclusion Lateral Nance arch is an effective and simple method to correct unilateral posterior crossbite.
　　
　　KEY WORDS: malocclusion; palatal expansion technique; orthodontics， corrective; stents

　　后牙反牙合是一种临床常见的错牙合畸形，其中多数患者为单侧后牙反牙合。单侧后牙反牙合与颜面对称性及颞下颌关节的功能有直接关系，矫正单侧后牙反牙合，对于纠正颜面水平方向的不良生长发育趋势及维护颞下颌关节的正常功能有着重要意义［12］。单侧后牙反牙合分为3种类型：下颌基本正常，上颌单侧(反牙合侧)牙腭向移位；上颌基本正常，下颌单侧(反牙合侧)牙颊移位；上述两种异常兼而有之。由于由上颌牙腭侧移位的单侧后牙反牙合发病率高，针对该错牙合类型，笔者设计侧方Nance弓对其矫治，获得良好效果［3］。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　选择上颌第一磨牙和（或）双尖牙单侧反牙合患者12例，男性4例，女性8例，恒牙列，年龄（16±6.3）岁（12～25）岁，均为上颌反牙合侧牙腭侧错位，应用侧方Nance弓进行矫治，需3～5月，平均疗程4月。

　　1.2 矫治器的制作与模型测量分析

　　1.2.1 侧方Nance弓的制作

　　16，26带环，带环试戴合适后，取印模灌注模型。在模型的上牙列腭侧用1.0 mm直径不锈钢丝弯一支架，带环处弓丝与磨牙腭侧外型一致，高度在带环中1／3处；并焊接于16，26带环的腭侧，在正常覆牙合侧腭侧弓丝弯制刺刀曲（加强固位），用自凝塑料制作基托与不锈钢丝相连，基托大小约3 cm×2 cm（图1）。根据病例具体情况在矫治初期取模型制作侧方Nance弓。加力方式：扩大患侧不锈钢支架3～4 mm，所加力值控制在300 g以下，粘结带环，1月后观察反牙合改善情况再酌情加力。加力时取出扩弓装置，再扩大不锈钢支架约3～4 mm，一般加力1～2次，反牙合就可以解除，待反牙合解除后，将侧方Nance弓调整至被动无力状态，保持至少3月。12个病例均制取侧方Nance弓治疗前后硬石膏模型，灌制标准底座，使上颌牙合平面与模型基底平行，腭中缝与基底后缘垂直。用记号笔在上颌模型上标记出要测量的牙尖位置：第一、二双尖牙颊尖，第一磨牙近中颊尖、远中颊尖、近中舌尖。

　　1.2.2 牙弓宽度测量

　　用游标卡尺测量双侧同名牙尖（第一磨牙测量近中颊尖）到腭中缝之间距离（精确度为0.1 mm）。由笔者测量3次，取其平均值［4］。

　　1.2.3 上颌第一磨牙冠颊倾度的测量

　　在扩弓前上颌模型的第一磨牙牙合面上用自凝塑胶形成一个帽，未凝固前垂直于模型基底于磨牙中央窝插入一根硬弓（0.018不锈钢丝）。将此帽转移到扩弓后的同名牙上，测量该硬弓丝与基底垂线之夹角 ，即为上颌第一磨牙冠颊倾度［5］。

　　1.2.4 上颌第一磨牙冠扭转度的测量

　　测量第一磨牙远中颊尖和近中舌尖连线与腭中缝的交角，扩弓后减扩弓前的数值即代表磨牙扭转度。正值表明远中颊向扭转，负值表明近中颊向扭转。2周后对模型进行重复测量，比较测量精确性。Spearman’s相系数均在0.9以上，最大误差0.3 mm、0.5°［5］。

　　1.3 统计学处理

　　计算扩弓前后正常侧和反牙合侧牙弓宽度变化及上颌第一磨牙冠颊倾度和扭转度的变化，求其均值。应用配对t检验进行统计分析。

　　2 结果
　　
　　临床选择的12个病例，均能适应这种矫治方法，平均4月解除反牙合，反牙合侧达到覆牙合正常覆盖稍大，过矫治，而正常侧咬合未发生变化（表1）。反牙合侧上颌第一恒磨牙冠颊向倾斜（9.7±3.6）°，近中颊向扭转（5.6±2.7）°，正常侧第一恒磨牙位置无明显变化（表2）。表1 侧方Nance弓治疗前后牙弓宽度的变化（略）表2 侧方Nance弓治疗前后上颌第一磨牙冠颊倾度和扭转度的变化（略）

　　3 典型病例
　　
　　患者，男性，初诊时14岁，因牙列不齐就诊。检查：右侧上下第一恒磨牙中性关系，14，15，16与44，45，46形成反牙合关系，左侧第一恒磨牙中性关系，磨牙区覆牙合、覆盖正常，上颌两侧第一恒磨牙间宽度42 mm，诊断为安氏Ⅰ类错牙合，右侧后牙反牙合。治疗方案为侧方Nance弓纠正右侧后牙反牙合，扩弓16周后上颌第一恒磨牙间宽度为46 mm，上颌第一前磨牙间宽度从34 mm扩大到36.5 mm；扩弓结束时过度矫正了1 mm，将侧方Nance弓调整为被动无力状态，保持4月后拆除（图2）。

　　4 讨论

　　4.1 侧方Nance弓矫治器适应证

　　对单侧后牙反牙合患者应通过X线片和模型确定其类型，因症施治才能达到好的效果。该矫治器适用于单侧后牙反牙合，反覆盖小，反牙合侧上颌后牙长轴垂直或偏舌侧者，腭弓基骨正常而牙槽突向内倾斜，两侧上牙弓宽度轻度不对称的患者。

　　4.2 侧方Nance弓矫治器的特点

　　单侧后牙反牙合需非对称的扩大牙弓，笔者设计的侧方Nance弓以正常侧磨牙、双尖牙以及腭侧的软硬组织为支抗扩大患侧牙弓，对正常侧磨牙位置无明显影响。该矫治器不影响患者发音和进食，不需患者配合，24 h持续加力，不影响粘结于唇颊侧的固定矫治器治疗，两者可同步进行，即简化程序又缩短疗程，是配合固定矫治器治疗的有效装置。

　　4.3 侧方Nance弓矫治器矫治原理及临床操作注意事项

　　侧方Nance弓通过牙的颊向移动及微量牙基骨的扩大达到上颌反牙合侧牙弓宽度的增宽，对牙周和腭部软组织产生压缩及拉伸，持续施力使颊侧牙槽骨板发生吸收导致正畸牙移动，从而横向展开后部牙弓。侧方Nance弓对后牙的施力点位于抗力中心的牙合方，无法实现后牙冠的整体移动，扩弓的同时伴有牙冠颊倾，上颌磨牙舌尖下垂。磨牙冠颊倾程度受多种因素影响，如牙弓形态、牙槽骨的结构、牙冠高度、口周肌力、牙合力，磨牙舌尖下垂对于有垂直生长趋势的高角病例尤为不利。为避免牙冠过于颊倾，笔者在加力时注意加力的幅度不宜过大，同时在侧方Nance弓的固位部分加转距（即将带环作少许舌向倾斜）使磨牙冠舌向移动以减少牙冠的过度颊向倾斜。也可在唇侧运用0.019×0.025英寸不锈钢方丝，扩宽弓形，维持扩弓效果，并施加适当的冠舌向转矩，纠正牙冠倾斜度。侧方Nance弓作用下上磨牙产生近中颊向的扭转效应，弓形弯制时通过弯制内收弯予以纠正。

　　4.4 侧方Nance弓扩弓效果的稳定性问题

　　保持矫治后的稳定，扩弓必须在基骨范围内，牙弓大小与基骨大小一致：必须达到牙齿正常生理角度：达到广泛的尖窝交错的牙合关系，恢复良好咬合，并能位于颊舌肌力平衡的位置。牙齿不能超限矫治，如果牙冠过度的颊向倾斜，复发是不可避免的。关于保持的具体时间的研究：Kucukkeles等通过测量扩弓前后唇颊舌肌压力的变化，Arat等在扩弓前和扩弓结束保持3月后进行单光子发射型计算机断层摄影骨闪烁扫描记录，均认为扩弓治疗至少保持3月，时间越长越稳定［68］。

参考文献

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　　［7］Kucukkeles N，Ceylanoglu C. Changes in lip， cheek， and tongue pressures after rapid maxillary expansion using a diaphragm pressure transducer［J］. Angle Orthod， 2003，73(6):662668.

　　［8］Arat Z M，Gokalp H，Atasever T， et al. 99mTechnetiumlabeled methylene diphosphonate uptake in maxillary bone during and after rapid maxillary expansion［J］. Angle Orthod， 2003，73(5)：545549.