我国肝移植领域应重视临床基础研究

【摘要】 随着更新型的免疫抑制剂的相继问世、手术和监护等技术的全面提高，肝移植成为治疗终末期肝病常规而有效的方法。我国临床肝移植的发展的特点为：乙型肝炎相关终末期肝病是最重要的适应证、超Milan标准的进展期肝癌占肝癌肝移植病例的多数、供体来源的不确定性。鉴于此，作者提出我国肝脏移植应在有效防治乙型肝炎病毒再感染、有效控制肝癌肝移植后肿瘤复发、边缘供体使用和器官功能保护、肝移植的免疫学、合并特殊感染疾病的肝移植等方面应更注重临床基础研究。

【关键词】 肝移植；免疫抑制剂；供体；免疫耐受

　　ABSTRACT: Liver transplantation has become an effective and routine treatment for endstage liver diseases with the employing of new immunosuppressants and surgical techniques. The characteristics of our countrys liver transplantation are as follows: the indication for liver transplantation consists mainly of HBV related endstage liver diseases， patients with liver cancer beyond Milan criteria account for a high rate， and donor origin is not definite. The author thinks that liver transplantation in our country should emphasize basic clinical research， such as prevention of HBV reinfection and tumor relapse after liver transplantation， employing of marginal donor， organ function protection， immunology of liver transplantation， and specific infection around liver transplantation.

　　KEY WORDS: liver transplantation; immunosuppressant; donor; immunological tolerance

　　我国大陆肝移植起步较晚但发展迅速。近10年来，随着更新型的免疫抑制剂的相继应用、手术和加强治疗等技术的全面提高，肝移植成为治疗终末期肝病常规而有效的方法。任何局限于肝脏本身的疾病发展至终末期都是肝移植的手术指征，其中包括肝硬化、肝脏肿瘤、暴发性肝炎、肝胆道疾病、代谢性肝病、自身免疫性肝病等。目前全球每年施行肝脏移植手术10000余例，1年存活率>90%。至2008年底，我国肝移植总数累计超过16000例(中国肝移植注册网www.cltr.org)，其中仅2005年就施行了3000例。我国肝移植颇有特色，包括：乙型肝炎相关终末期肝病是最重要的适应证，超Milan标准的进展期肝癌占肝癌肝移植病例的多数，供体来源的不确定性，热缺血时间普遍较长等。总结笔者17年从事肝脏移植的基础和临床研究经验，认为我国肝移植领域应更注重临床基础研究。

　　1 要有效防治乙型肝炎病毒再感染

　　我国乙型肝炎病毒感染率达9.09%，最终发展成为肝硬变者约23%。在美国乙肝相关性终末性肝病如肝硬化、肝癌和急性肝功能衰竭占肝移植的5%～10%，在我国则占了肝移植的85%，已成为肝移植的最主要适应证。大多数乙肝病毒再感染发生于移植术后1年内，在缺乏有效防治时乙肝病毒再感染率可高达80%以上，并且10%～30%乙肝病毒再感染的患者在几个月内快速发展为纤维淤胆性肝炎而导致移植肝功能衰竭[1]。肝移植术后HBV再感染的主要原因是：血液循环中存在的病毒颗粒或外周血单核细胞中复制的HBVDNA在术中或术后感染供肝；输入的血制品中的乙肝病毒感染供肝；移植术后机体的免疫系统严重受抑制，肾上腺皮质激素可直接促进HBV的复制，加速移植肝再感染的进程[2]。因此，肝移植术后有效防治乙肝复发对于提高乙肝肝移植患者的生存起着极为重要的作用，是我国肝移植的重要课题之一。

　　近年来随着防治乙肝病毒感染药物的发展，肝移植术后乙肝复发率已明显下降。乙肝肝移植患者术后须长期服用核苷类药物进行抗病毒治疗，常用的药物包括拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦等。拉米夫定(lamivudine， LAM)通过抑制HBV的逆转录酶/DNA聚合酶活性来阻断其复制，它的副作用小，有良好的耐受性，并且有改善肝功能的作用。因此，LAM广泛单独应用于移植前阶段。然而长期使用可诱导HBV逆转录酶的活性部分(YMDD区域)发生基因突变，称为YMDD变异。YMDD变异率与LAM的使用时间和治疗前HBVDNA的水平有关[3]。对于YMDD变异患者，仍采用LAM治疗将难以避免HBV再感染。拉米夫定耐药是肝移植术后HBV再感染预防的一个新难题。

　　阿德福韦(adefovir， ADV)是一种新的人工合成的核苷类药物，具有广谱的抗病毒作用，对野生型和耐LAM的HBV病毒株均有效[4]。但是肝移植术后长期服用普乐可复等有肾毒性免疫抑制剂或长期ADV治疗有可能造成肾功能损害。恩替卡韦(entecavir)是一种鸟苷羧基类似物，可通过在HBV多聚酶的启动、前基因组mRNA逆转录酶形成和HBVDNA正链合成等多个环节中的作用，抑制HBV多聚酶活性。临床研究已证实恩替卡韦具有高效选择性和强大的抗病毒作用，且起效最为迅速，尤其适用于急性重症乙肝肝移植患者。

　　国外学者相继单独和联合应用乙肝免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin， HBIG)和LAM，明显降低了肝移植术后乙肝的复发率。HBIG预防乙肝复发的主要机制为中和病毒Dane颗粒，阻止HBV侵入肝细胞，激活抗体介导的体液免疫应答，但单独应用HBIG也会诱发病毒基因突变，导致乙肝复发。HBIG与LAM的作用机制和耐受形成的机制不同，由于两者具有互补性，大剂量HBIG与LAM联用被认为是当今预防HBsAg阳性患者移植后乙肝复发的首选方案。我们研究发现[56]，术中移植肝开放前采用4000u HBIG静滴，术后一周每天采用2000u HBIG肌肉注射，之后通过监测血液乙肝表面抗体浓度来调整肌注HBIG的间隔时间及用量，维持HBsAb在100u/L以上，同时联合应用拉米夫定或恩替卡韦。90%患者病毒感染指标阴性，其中1/3患者连续2年以上各项病毒学指标阴性。这组患者能否完全停药、能否应用乙肝疫苗诱导主动免疫，还待肝移植医生、肝病内科医生和病毒学专家共同研究。

　　2 要重视防控肝癌肝移植后肿瘤复发

　　肝癌是我国肝移植的主要适应证之一，肝癌肝移植约占我国每年肝移植例数的30%～40%，比例较国外明显偏高[7]。影响肝癌肝移植远期疗效的最大障碍就是术后肿瘤的复发和转移，目前基础研究在分子机制、生物学标记、预后判断等方面有了一定的进展。然而移植肝肝癌复发、转移是免疫抑制状态下外周血中残存游离癌细胞加速生长、定殖的特例。有研究显示，肿瘤中具有干细胞性质的恶性细胞亚群可能在肿瘤复发、转移中起重要作用[8]，免疫抑制状态对肝癌干细胞的影响尚不确定。
　　
　　国内外多数移植中心的经验表明，肝癌肝移植的适应证是影响术后肿瘤复发的最关键因素。1996年，意大利MAZZAFERRO等[9]首先提出Milan标准(单个肿瘤直径≤5cm或多发肿瘤数≤3个且最大直径≤3cm)，取得了较好疗效。2001年美国加州大学又提出了UCSF标准，扩大了肝癌肝移植的适应证范围，术后复发率无明显增加。

　　在我国严格用Milan标准筛选患者，将会使大部分患者失去接收肝移植的机会。因此，国内多个移植中心在肝癌肝移植适应证方面都进行了很多有益的探索，均较国际通用的Milan标准宽松。比如，“上海复旦标准”[10]，即单发肿瘤直径≤9cm，或多发肿瘤≤3个且最大肿瘤直径≤5cm、全部肿瘤直径总和≤9cm、无大血管(包括门静脉主干及大分支、肝静脉、下腔静脉)侵犯、淋巴结转移及肝外转移。按照这一标准筛选肝癌肝移植病例，其术后5年生存率和无瘤生存率与Milan标准相比无明显差异。

　　此外，肝移植术后长期应用免疫抑制剂对肝癌肝移植术后肿瘤复发有着重要的影响。理论上认为，长期使用免疫抑制剂使机体免疫力整体下降，对肿瘤监视和抑制作用减弱，使肿瘤易于复发与增长。如何调整免疫抑制剂用量，在抑制术后排斥反应与加速肿瘤生长间求得平衡，是需要进一步考虑的问题。已明确激素可促进肿瘤复发。我们中心平均在移植术后1个月就停用激素，取得了很好疗效。鉴于环孢素A(CsA)和他克莫司(FK506)在肝癌肝移植术后肝癌复发中起着负面效应，我们减少CsA、FK506用量，维持在能够抑制排斥反应的最低浓度。雷帕霉素(RPM)是新型强效免疫抑制剂，初步实验研究显示RPM对多种肿瘤细胞具抑制效应。目前未证实霉酚酸酯(MMF)与移植术后肿瘤风险有关。近期陆续有研究表明，肝癌肝移植术后其他肿瘤，特别是免疫系统来源的肿瘤，以及病毒感染导致肿瘤的发病率也会有所升高[11]。我院开展肝移植200例，最长生存9年，仅1例再次肝移植术后继发极其少见的喉部神经内分泌癌[12]，发生此类肿瘤与移植术后免疫抑制状态易发肿瘤有关。因此对不同患者施与个体化精准的免疫抑制方案是十分必要的。

　　3 边缘供体使用和器官功能保护值得深入研究

　　供肝匮乏与肝移植需求增多的突出矛盾严重影响临床肝移植深入开展。我国由于尚未建立脑死亡相关法案，加之中国传统观念等诸多因素的影响，迫使很多移植中心不断修改供肝的标准以扩大供体来源，包括使用脂肪肝、HCV(+)和HBsAg(+)供肝等在内的边缘供体。供肝脂肪变性对移植物和受体的存活都存在一定风险，术后肝脏原发性无功能、迟发性无功能和早期移植物功能不良的发生率高于正常供肝[13]。使用脂肪肝很关键的是取活检在最短时间内区分脂肪肝的程度和类型。选择供肝脂肪变<20%对移植术后肝功能仅有轻度影响，将其作为供肝是安全的；对于重度大泡性脂肪肝移植术后原发性无功能发生率高，被大多数移植中心视为禁忌[14]。乙肝和丙肝供肝给予同样血清学标志阳性的患者使用，且该患者术前处于肝功能失代偿期，在没有合适供肝选择的条件下采用是符合基本伦理要求的。

　　使用边缘供体不能完全解决供肝匮乏的矛盾，提倡和推广活体肝移植手术(living donor liver tranplantation， LDLT)，尤其是成人间活体肝移植(adulttoadult living donor liver transplantation， ALDLT)已迫在眉睫。随着活体肝移植外科技术逐步成熟，右半肝做为供肝使用以后，活体肝移植的适应证得以拓展，尤其使得那些高度危急的患者获得更多存活的机会。活体肝移植已成为治疗成人终末期肝病的重要手段之一，被许多肝移植中心采用，我国活体肝移植总例数已超过1173例，仅2008年完成437例活体肝移植。此外，以左半肝为供肝的双供肝手术方案，以减少供体风险，适用于供、受体体积不匹配或供肝脂肪变性较严重等情形。我中心2007年对1例患者实施此类双供肝移植手术，这种手术对资源的需求量以及技术的复杂性远高于其他形式。双供肝技术的开展更加扩大了活体肝移植的适应证。

　　器官保存是开展器官移植的支撑技术之一，目前已有多种器官保存液在临床应用。UW液高黏滞性的特点不利于胆道及血管末梢的灌注。供肝冷保存时间过长、缺血/再灌注损伤和肝动脉狭窄、血栓形成及胆道周围小动脉灌注不充分等问题皆可引起胆道并发症，其是影响肝移植术后远期效果的主要因素，发生率为10%～30%，被称为肝移植的“阿基里斯之踵”。 我中心在器官保护方面，从另外一个视角进行了初步创新性探索，成功研制出新型磁性吻合环进行犬肝移植血管快速重建[15]，无缝线磁性胆肠吻合支架修复犬胆管连续性中的成功应用[16]，进一步进行适于胆道和肝血管吻合用纳米磁性可降解吻合器创制的相关基础研究，拟在创建肝移植手术无缝线化快速吻合技术，解决肝脏植入过程再次热缺血打击。

　　4 肝移植的免疫耐受研究前景光明

　　实体器官移植已经走过了50多年，尽管肝脏是一个“免疫特惠”器官，免疫排斥依然是肝移植主要的并发症之一。不同移植中心关于免疫抑制剂的应用未达成共识。在肝移植的开始阶段，皮质激素和硫唑嘌呤是任何免疫抑制方案的主要组成药物，随着神经钙蛋白抑制剂(环胞素A和他克莫司)和其他药物如霉酚酸酯、西罗莫司等的出现，已经取代了传统的激素治疗方案，占据了免疫抑制治疗的主体位置。
　　
　　随着肝移植患者生存率的提高，人们的注意力逐渐集中到减少因免疫抑制剂的应用引起的并发症。免疫抑制治疗方案的基本原则是在手术后早期联合用药，依据药物作用方式和毒性的不同，使每种药物达到最低有效浓度。未来选用免疫抑制剂应该是以其不良反应为标准，而不是以效能为标准。凭借浓度依赖治疗，而不是剂量依赖治疗。肝移植术后免疫抑制剂药物浓度监测有助于减少药物的毒性、危及生命的感染和急、慢性排斥反应的发生。这些目标指明了肝移植免疫抑制的研究方向：一方面通过免疫抑制剂的联合应用，降低每种药物的潜在不良反应；另一方面研究肝移植术后诱导免疫耐受的产生，开发高效低毒的新型免疫抑制剂。我们研究发现[17]，大黄素在体外和体内均具有免疫抑制活性，其潜在的免疫抑制机制可能抑制了淋巴细胞增殖和影响其细胞因子的产生。另外，我们系统研究了调节性T细胞在诱导和维持免疫耐受中的作用[18]，为进一步研究诱导移植物的细胞特异性免疫抑制甚至免疫耐受的机制奠定了基础。

　　5 合并特殊感染疾病的肝移植值得关注

　　肺结核病在我国逐年增加，移植受体合并肺结核感染的死亡率高达约30%，其比普通肺结核患者死亡率高。标准的抗结核治疗包括异烟肼和利福平均有肝毒性，导致一些患者肝衰竭。据报道在具有免疫力的患者中异烟肼诱导的肝毒性发生率为20%，合并暴发性肝衰竭有17.4%。因此，等待移植的患者合并活动性肺结核被列为禁忌证。我们中心有3例肝移植患者术前合并有活动性肺结核，肝功能恶化至无法继续抗痨治疗，接受了肝移植，术中和术后接受改良的抗结核治疗。随访期间结核治愈。我们认为移植前合并肺结核感染不是肝移植的绝对禁忌证，对肝移植受体采用抗结核的治疗是安全有效的[1920]。
　　
　　另外，我国肝包虫病主要流行于西北和西南地区。近几年，临床实践将肝移植作为晚期肝泡状棘球蚴病(hepatic alveolar echinococcosis， HAE)的治疗选择。但由于移植前多有感染合并以及存在新肝病灶复发或转移的可能性，故被视为外科手术治疗的最后选择。我们中心成功地完成了1例晚期肝泡状棘球蚴病患者行肝移植术治疗[21]，但尚需对其基础进行深入研究以预防包虫病的复发和转移。
　　
　　总之，我国肝移植应更注重临床基础研究。目前，包括肝移植器官保存液、免疫抑制剂等支撑技术均需国外进口，如果我国临床肝移植基础研究蓬勃发展，研制出具有自主知识产权的器官保存液和免疫抑制剂等产品，将会使我国临床肝移植事业具有更广阔的前景。

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