彩色多普勒超声在动态监测移植肝及其并发症中的应用

　　　　 作者：展翰翔，吕毅，刘昌，艾红，刘学民

【摘要】 目的 探讨彩色多普勒超声在动态监测肝移植术后血流动力学变化及并发症诊治中的应用价值。方法 回顾我中心107例原位肝移植术后应用彩色多普勒超声资料，汇总后行统计学分析。结果 肝移植术后早期门脉流速较正常对照组升高，而肝动脉流速降低，后逐渐恢复正常。107例中发现肝动脉血栓形成2例(1.87%)，肝动脉狭窄5例(4.67%)，门脉血栓形成3例(2.80%)，肿瘤复发7例(6.54%)，诊断为急性排斥反应18例次(16.82%)，慢性排斥反应10例次(9.34%)，胸腔积液105例(98.13%)，腹腔积液65例(60.74%)，假性动脉瘤1例，胰漏1例，胆道感染4例(3.74%)，胆道狭窄4例(3.74%)，胆漏5例(4.67%)，胆总管结石1例。结论 彩色多普勒超声在动态监测肝移植术后血流动力学变化及并发症诊治中具有重要的临床意义。

【关键词】 肝移植；彩色多普勒；血流动力学；并发症

　　ABSTRACT: Objective To investigate the value of color doppler ultrasound in monitoring the hemodynamics of liver graft dynamically and diagnosis and treatment of complications following liver transplantation. Methods The color doppler ultrasound data of 107 cases of liver transplantation after operation in our center were retrospectively reviewed， then gathering the data and statistical analysis were made. Results The velocity of the portal vein flow was increased but that of the hepatic artery was decreased as compared with those in control group at the early phase after the transplantation， and then these indexes returned to normal gradually. Among the 107 cases， hepatic artery thrombosis occurred in 2 cases， hepatic artery stenosis in 5 cases， portal vein thrombosis in 3 cases， recurrence of carcinoma in 7 cases， acute rejection in 18 cases， chronic rejection in 10 cases， pleural effusion in 105 cases and abdominal effusion in 65 cases， hepatic pseudoaneurysm in 1 case， pancreas leakage in 1 case， bile duct infection in 4 cases， bile duct stricture in 4 cases， bile leakage in 5 cases and calculus of common bile duct in 1 case. Conclusion Color doppler ultrasound has an important clinical significance in monitoring the hemodynamics of liver graft and diagnosis and treatment of complications following liver transplantation.

　　KEY WORDS: liver transplantation; color doppler; hemodynamics; complication

　　随着手术操作的逐步成熟，以及新的高效免疫抑制剂的应用，器官保存技术的提高，肝脏移植(liver transplantation， LT)已成为治疗终末期肝病最有效的方法并在全球范围内广泛应用。移植术后对移植肝的监测以及各种并发症的及时处理对受体预后显得特别重要。彩色多普勒超声由于其简便、价廉、无创，可以动态监测移植肝血流动力学变化，及时反映移植肝脏及周围组织、移植物血管及血流动力学的改变等，可为临床提供有价值的信息，在肝移植术后并发症的早期诊断及鉴别诊断方面具有重要意义[1]。本文通过总结我中心107例原位肝移植术后应用彩色多普勒超声的资料，以便探讨彩色多普勒超声在移植肝血流动力学监测及并发症诊治中的应用价值。

　　1 材料与方法

　　1.1 研究对象 我院2000年11月至2006年12月共实施原位肝移植107例次(104名受体)，其中男性88例，女性19例，平均年龄43.1岁(12-64岁)。术前诊断：肝炎后肝硬化63例、肝恶性肿瘤38例、酒精性肝硬化2例、门静脉海绵窦样变性1例，因重度慢性排斥和肝动脉血栓行再次肝移植者3例。手术操作均由同一移植小组完成。供、受体血型均符合输血原则。手术方式为经典原位肝移植术94例，背驮肝移植12例，减体积肝移植1例。

　　1.2 仪器与方法 仪器使用Phlips彩色多普勒超声诊断仪，C2-4型探头。检查方法：患者仰卧位，行彩色多普勒血流显像(color doppler flow imaging， CDFI)和脉冲多普勒(pulse Doppler， PD)测定，观察移植肝的大小形态、肝内各种管道结构的内径，移植肝动脉、肝静脉、门静脉血流情况。相关指标为：血管内径(D)、肝动脉最高流速(Vs)、最低流速(Vd)、阻力指数(RI)等；门静脉和肝静脉测量平均流速(Vmean)。血流参数测定时，调整取样角度小于60°，调节Filter和彩标，获取最佳的血流图和各参数测定值。专人操作，应用图像采集卡采集图像，存档分析。术后2周内每天监测1次，3月内每周监测1-2次，3月后每月测定1次，发现并发症时相应增加检查次数，汇总数据，进行统计分析。

　　1.3 统计学处理 所有资料均采用SPSS13.0进行分析，数据用±s表示，同组资料前后比较采用重复测量方差分析，组间两两比较采用成组t检验，P<0.05认为有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 肝移植术后CDFI的表现 除外1例减体积肝移植外，80例术后肝脏体积增大，各径线值分别为(121.64±9.20)mm、(93.11±8.89)mm、(65.2±10.98)mm、(64.12±7.18)mm。肝实质回声弥漫性增强，6例受体出现肝包膜下局限性片状低回声区，2-3周后逐渐消失。术后第1天门静脉流速为(45.59±22.47)cm/s，肝动脉内径约为3-5mm，Vs为(49.94±28.25)cm/s，Vd则为(21.02±11.85)cm/s，RI均值为0.66，术后第3、5、7天各项数值与之相比无明显统计学差异，至两周时门静脉流速降至(35.04±16.54)cm/s，肝动脉流速则升至为Vs(56.01±16.50)cm/s，Vd则为(21.88±8.63)cm/s。比较原位肝移植与背驮式肝移植两种不同术式术后各指标变化趋势无统计学意义(图1)。

　　图1 肝移植术后门静脉及肝动脉流速变化的趋势（略）

　　Fig.1 The trend graph of velocity of portal vein and hepatic artery after LT

　　A: the trend graph of velocity of portal vein; B: the trend graph of velocity of hepatic artery; C: the trend graph of velocity of portal vein and comparison between two different operation styles; D: the trend graph of velocity of hepatic artery and comparison between two different operation styles

　　2.2 术后并发症的诊治 见表1。

　　2.2.1 肝动脉血栓形成及肝动脉狭窄 2例患者术后发生肝动脉血栓，CDFI检测肝动脉血流信号消失，动脉波形、阻力指数低下，收缩期血流加速时间(systolic artery acceleration time， SAT)缩短。其中1例发生在术后第1天，于第2天急诊行再次肝移植，二次术后50d因肺部感染死亡；另1例为术后第2天，肝动脉显示不清，未探及血流信号，给予溶栓治疗，CDFI动态监测于治疗后第5天血栓消失，痊愈出院。5例术后发生肝动脉狭窄，发生时间为术后22-30d，平均27.3d，CDFI表现为肝动脉血流增速，狭窄处有湍流，诊断后及时行介入治疗(肝动脉成形或肝动脉扩张术)，动态监测肝动脉血流逐渐恢复正常(图2)。

　　表1 CDFI监测肝移植术后各并发症的发生率（略）

　　Table 1 Incidence rate of the complications after liver transplantation observed by CDFI

　　图2 肝移植术后正常及部分并发症的影像学表现（略）
　
　　Fig.2 The image of normal condition and some complications after LT

　　A: the normal CDFI image of liver graft; B: the CDFI image of hepatic artery stenosis; C: the CDFI spectrum of hepatic artery stenosis; D: the arteriography of hepatic artery stenosis; E: the arteriography of hepatic artery stenosis after interventional therapy; F: the CDFI spectrum of hepatic artery stenosis after interventional therapy

　　2.2.2 门静脉及下腔静脉血栓形成及狭窄 1例患者术后第1天门脉主干于吻合口附近可见局部高回声附壁光团13mm×6mm，血栓处血流增速，另1例于术后第14天发现门静脉吻合口及下腔静脉血栓。1例于术后第45天多普勒超声发现门静脉狭窄，癌栓形成。

　　2.2.3 肿瘤复发 CDFI监测发现肿瘤复发7例，复发时间分别为2个月至9个月，平均4.7月，超声显示左右肝多个结节，多数为等回声及高回声，少数为低回声，边界不清楚，最大的为48mm×22mm，肿瘤周边及内部少许血流信号。腹部增强CT或超声引导穿刺活检证实为肝癌复发。

　　2.2.4 急、慢性排斥反应 107例次肝移植中在术后第4-30天共发生急性排斥18次，平均10.2d，慢性排斥10例次，平均11月。以上均经肝穿活检证实。有10例表现为肝脏体积增大，肝实质回声减低，Glisson系统回声增强。12例肝静脉波形从原来的三相波变为负向单峰，波形变钝，6例出现门静脉水肿环，甲强龙冲击治疗后复查彩色多普勒，显示肝静脉又恢复到清晰的三相波。

　　2.2.5 浆膜腔积液及感染 105例术后出现胸腔积液(98.13%)其中右侧多见(99.10%)，双侧者为58例(54.20%)，多发生在术后1周内，量多时超声检查定位行胸腔穿刺抽液。65例(60.74%)出现腹腔积液，最常见的部位是右肝下间隙(50例)，其次为右膈下(12例)、左肝下(10例)、肠袢间(13例)。2例形成腹腔脓肿，超声定位下行穿刺引流后痊愈。

　　2.2.6 假性动脉瘤 1例受体在术后3个月发现假性肝动脉瘤，灰阶声像图表现为搏动的囊性肿物。CDFI可见腔内有喷射性及旋涡状血流。

　　2.2.7 胰漏 1例行肝移植联合胰十二指肠切除术患者于术后第7天在胰肠吻合口旁探及包裹性积液，回声不均，内有分隔。超声引导下行冲洗引流，出现白色絮状物，后顺利恢复，痊愈出院。

　　2.2.8 胆道并发症 本组发生胆道感染4例，胆漏5例，吻合口狭窄4例，胆总管结石1例。

　　3 讨论
　　
　　肝移植是治疗各种终末期肝病的最有效方法，但其仍是高风险手术，并发症并不少见，严重影响临床疗效，早期诊断和及时处理并发症可明显改善患者预后。由于有些并发症的早期临床表现和实验室检查无特异性，但有较明显的影像学改变，而床旁彩色多普勒超声具有简便、无创、灵活等特点，能从血流动力学角度分析，故为临床及时诊断和治疗并发症提供重要线索。
　　
　　移植肝外形以及血管、胆管的走向因术式而异，在早期部分病例可出现移植肝回声一过性增高，稳定后与正常肝脏相似。肝动脉、门静脉及肝静脉的频谱形态也应与正常所见基本一致。肝动脉内径为0.3-0.5cm，门静脉内径为1.2-1.4cm。正常人肝动脉最大流速为(73.3±16.8)cm/s，门静脉流速为(17.7±5.7)cm/s。在移植术后早期，肝动脉最大流速可降至(56.2±19.2)cm/s，而门静脉流速则比较快，达(26.1±3.2)cm/s，两者应分别在术后1周和2周恢复到正常值[2]。本组病例中肝脏外形大小，肝动脉、门静脉流速等变化与文献报道一致[23]。
　　
　　血管并发症是肝移植术后常见的严重并发症，包括肝动脉、门静脉、肝静脉、下腔静脉吻合口狭窄和血栓，直接影响移植肝的存活[45]。手术操作的机械作用、保存过程缺血及再灌注损伤、ABO血型不合、血管壁内膜病变等都可导致血管并发症[6]。肝动脉血栓形成和狭窄是肝移植术后常见血管并发症，成人发生率分别为4%-25%和11%[67]，在儿童更高，CDFI可通过观察肝动脉血流信号及波谱改变，对其做出正确诊断。本组5例患者在术后早期即发现，给予及时处理，预后较佳。但是，由于术后肝动脉的低灌注，仪器，操作等因素影响，CDFI诊断肝动脉血栓有一定的假阳性及假阴性率。本组中2例患者于术后第2天至第4天曾发生过假阳性，表现为肝动脉CDFI血流信号纤细、迂曲、分布中断，密切观察均于72h后显示正常，确认CDFI假阳性，并经血管造影证实肝动脉无明显异常。亦有文献报道可通过CEMRA对其进行诊断[8]。门静脉血栓多不伴有肝功能异常，因而超声检查最为重要。本组门静脉血栓形成2例，其中1例术前即有门静脉血栓，CDFI诊断的主要依据为门静脉内血栓样回声和多普勒信号消失。对于血栓的治疗，当其导致门静脉血流消失时必然以血栓摘除手术为首选疗法，若血栓发生于末梢分支，则适宜采取抗凝及纤溶治疗[9]。本组2例均采用溶栓治疗，CDFI动态监测显示门脉血栓消失。肝移植术后胆道并发症的发生率在活体供肝，劈裂式供肝，多米诺供肝和传统全肝移植中的发生率分别为26%、40%、12%、8%[10]，一般将其分为胆道梗阻及胆漏。其发生原因可能与缺血再灌注损伤、肝动脉血栓形成或狭窄、排斥反应，ABO血型不合、巨细胞病毒感染、医源性胆管损伤等有关[1113]，临床表现为非特异性。超声可以观察肝内外胆管有无扩张或其他并发症，最后经逆行胰胆管造影或磁共振胆道造影确诊。胆漏大多发生于术后早期，超声检查发现积液，但不能与其他病变如积血、积脓等相鉴别。超声引导穿刺抽吸可明确积液性质，并能引导放置引流管。急性排斥常发生在移植肝功能恢复后，临床表现无特异性，发生时间长短不一，以5-15d多见[14]。肝静脉波形对提示急性排斥反应的存在有指导意义，正常肝静脉的频谱形态为三相波，发生排斥反应时，频谱形态变钝呈低平单向波，随排斥反应减轻或治愈，又可恢复正常的三相波形[9，15]。但是，亦有文献报道约30%的肝移植患者在术后无论是否发生排斥反应都会出现肝静脉频谱变钝[2，16]。另外，这种改变也可见于胆管炎和巨细胞病毒性肝炎，而排斥反应有时并不一定出现肝静脉频谱变钝。因此，对临床怀疑急慢性排异反应的患者除行超声检查外，还应结合临床表现及实验室检查，必要时可在超声引导下行肝脏穿刺活检，以明确诊断。

参考文献

　　[1]唐缨，刘蕾，蔡金贞，等. 彩色多普勒超声对原位肝移植患者血流动力学的研究 [J]. 中国超声医学杂志， 2001， 17(7):512515.

　　[2]吕明德. 肝移植的超声检查和并发症诊断 [J]. 中国实用外科杂志， 2000， 20(11):684686.

　　[3]Sidhu PS， Shaw AS， Ellis SM， et al. Micobubble ultrasound contrast in the assessment of hepatic artery patency following liver transplantation:role in reducing frequency of hepatic artery arteriorsphy [J]. Eur Radiol， 2004， 14(1):2130.

　　[4]Dodd GD， Memel DS， Zajko AB， et al. Hepatic artery stenosis and thrombosis in transplant recipients， Doppler diagnosis with resistive index and systolic acceleration time [J]. Radiology， 1994， 192(3):657661.

　　[5]Woxney P， Zajko AB， Bron KM， et al. Vascular complications after liver transplantation: a 5year experience [J]. Am J Roentgenol， 1986， 147(4):657663.

　　[6]Pawlak J， Grodzicki M， Leowska E， et al. Vascular complications after liver transplantation [J]. Transplant Proc， 2003， 35(6):23131315.

　　[7]Langnas AN， Marujo M， Statta RJ， et al. Vascular complications after orthotopic liver transplantation [J]. Am J Surg， 1991， 161(1):7683.

　　[8]陈凯，沈文，祁吉. 肝移植术后肝动脉并发症的影像诊断及介入性治疗 [J]. 中国介入影像与治疗学， 2006， 3(1):7779.

　　[9]菅原宁彦，姚宗歌. 肝移植的超声诊断 [J]. 日本医学介绍， 2006， 27(11):519521.

　　[10]Mylene S， Funda Y， Vincent K， et al. Cadaveic fullsize liver transplantation and the graft alternatives in adults: A comparative study from a single center [J]. J Hepatol， 2006， 44(1):118125.

　　[11]Moench C， Moench K， Lohse AW， et al. Prevention of ischemictype biliary lesions by arterial backtable pressure perfusion [J]. Liver Transplant， 2003， 9 (3):285289.

　　[12]Margarit C， Hidalgo E，Lazaro JL， et al. Biliary complications secondary to late hepatic artery thrombosis in adult liver transplant patients [J]. Transpl Int， 1998， 11(Suppl 1):251254.

　　[13]Halme L， Hockerstedt K， Lauatenschlager I. Cytomegalovirus infection and development of biliary comp lications after liver transplantation [J]. Transplantation， 2003， 75(11):18531858.

　　[14]曹晓伟，唱浩，傅志仁，等. 肝移植后急性排斥反应的诊断和防治 [J]. 第二军医大学学报， 2004， 25(8):916918.

　　[15]Britton PD， Lomaass DT， Colden RA， et al. The role of hepatic vein Doppler in diagnosing acute rejection following pediatric liver transplantation [J]. Clin Radiol， 1992， 45(4):228232.

　　[16]谢晓燕，吕明德，黄洁夫. 彩色多普勒超声在原位肝移植中的应用 [J]. 中国超声医学杂志， 1996， 12(8):811.