作者：晓鸣，薛武军，田普训，蒋红利，丁小明
【摘要】 目的 探讨连续性肾脏替代(CRRT)对肾移植术后重症肺部感染的治疗效果。方法 对8 例肾移植术后重症肺部感染患者进行综合抗感染治疗的同时，应用CRRT，12-24 h/d，隔天使用。结果 成功救治5例，死亡3例；疗程结束后7例体温有不同程度的下降，呼吸困难减轻；外周血白细胞(WBC)和中性(N)百分比显著下降(P<0.01)，淋巴细胞(L)和单核细胞(M)百分比显著上升(P<0.01)；血气各项指标SaO2、PaO2、pH、BE、HCO-3均有显著改善(P<0.01)。结论 CRRT对肾移植术后重症肺部感染的治疗效果肯定，是一种有效的辅助治疗措施。
【关键词】 连续性肾脏替代；肾移植；重症肺部感染
肾移植术后重症肺部感染发病隐匿、进展迅猛、病原体查找困难、治疗效果差，短期内可发展为呼吸衰竭，是术后死亡的最主要原因之一［1］。我院2002年1月至2005年12月肾移植术后重症肺部感染8例，经综合抗感染治疗联合应用连续性肾脏替代(continuous renal replacement treatment， CRRT)，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
8例患者中男6例，女2例。年龄33-64岁，平均43.7岁。免疫抑制剂方案均采用三联免疫抑制疗法，其中采用骁悉(MMF)+环孢素A(CsA)+强的松(Pred)的患者5例(男4例，女1例)，采用MMF+塔克莫司(FK506)+Pred.的患者2例(男1例，女1例)，采用MMF+雷帕霉素(Rapa)+Pred.的男性患者1例。患者重症感染均发生在肾移植术后2-4个月。7例患者行无创呼吸机辅助呼吸，1例行气管插管辅助呼吸。感染发生后免疫抑制剂减量(CsA/FK506)并停用MMF。
1.2 临床表现
①发热症状，38.5-40.5 ℃。热型不定，多为间断发热，发热时间一般为开始于凌晨和上午，午后降至正常，亦有持续性高热；②呼吸困难、发绀，活动后加剧，伴或不伴咳嗽、咳痰；③早期无干湿性啰音，中晚期可有干啰音，少数湿啰音；④X线表现早期为单侧或双侧肺纹理增多，斑片状阴影，3-6 d内扩散为双肺大部分，呈弥漫性间质病变或毛玻璃样改变；⑤严重的低氧血症，大部分需呼吸机辅助呼吸。
1.3 诊断标准
①呼吸频率超过35-40次/min；②口唇发绀，进行性呼吸困难和缺氧，且高流量吸氧难以纠正；③动脉氧分压PaO2<60 mmHg；④后期X线胸片呈典型“毛玻璃样”改变；⑤排除气道阻塞、肺不张和急性心力衰竭等病因［2］。
1.4 病原体检测
痰细菌培养阳性5例，有绿脓杆菌生长2例，其他病原菌有大肠杆菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯氏菌等。痰真菌培养阳性3例，主要为白色念珠菌，1例伴有酵母菌感染。痰涂片或咽拭子检查真菌菌丝阳性4例。血培养2例绿脓杆菌阳性，1例金黄色葡萄球菌阳性。巨细胞病毒(CMV)监测CMV-PCR、CMV-IgG/IgM阳性7例，所查PP65阳性6例。支原体、衣原体抗原检测阳性1例。
1.5 CRRT
所有患者均行CRRT。入院后先根据经验应用抗细菌(二联或三联)、抗病毒、和(或)抗真菌、和(或)抗支原体等联合治疗，查出病原体后调整治疗方案。应用CRRT一般是在体温持续>38.5 ℃，退热药物无效，呼吸困难加重，低氧血症出现之前。
CRRT机器为贝朗DIAPPACT及相配套的血路管道， 血液滤过器为AV600或S60。置换液采用上海长征医院配方的市售置换液，加入3L袋。根据患者电解质结果调整K+浓度，按照前稀释法输入。根据患者情况决定是否加温。置换量3 000-4 000 mL/h。5%(体积分数)NaHCO3另路静脉通路同步输入。全部应用低分子肝素抗凝法。流量250-300 mL/ min。设定12-24 h/d。根据病情连续使用2-4 d。治疗过程中应用动态监护仪行动态呼吸、心率、血压和血氧饱和度监测，每次治疗前后行外周血白细胞计数、电解质、血气和肾功能化验。
1.6 统计学处理
采用SPSS分析软件，t检验，P<0.01表示差异有统计学意义。
2 结 果
成功救治5例，死亡3例。CRRT疗程结束后7例体温有不同程度的下降，呼吸困难减轻。死亡的3例中，均为混合感染，其中1例因肾功能受损而致多器官功能衰竭；另2例因呼吸衰竭死亡。存活的5例患者出院时胸片阴影仍未能完全吸收，出院后最长至3月复查胸片阴影消失。行CRRT治疗前和疗程结束后的血气、外周血白细胞(WBC)及中性(N)、淋巴(L)、单核(M)细胞百分比结果比较如下(表1)。表1 CRRT前、后血气及外周血的变化（略）
3 讨 论
3.1 发病原因
随着强力免疫抑制剂的临床应用，肾移植术后重症肺部感染的起病原因有了很大变化。巨细胞病毒、细菌和真菌成为肺部感染最常见的病原体，尤其是CMV感染。据报道肾移植术后CMV感染(包括有症状和无症状的)可高达40%-70%［3-4］。在本组肾移植术后重症肺部感染患者中，巨细胞病毒监测显示CMV-PCR、CMV-IgG/IgM阳性7例，所查PP65阳性6例，充分证明了CMV感染是重症肺部感染的起因之一。在肾移植术后细菌感染谱的研究中发现［5］：病原菌多种多样，从常见细菌到机会感染菌属均有涉及；在我们研究的患者中，痰细菌培养阳性5例，另据报道在肾移植受者的尸检中有近半数的系统性真菌感染［3，5］。本组有3例痰培养真菌阳性。因此，肾移植术后重症肺部感染绝大多数是一种混合感染，涉及多种病原如细菌(包括结核)、真菌、巨细胞病毒、支原体及衣原体等。大多数感染可导致肺间质改变，引起肺泡血氧弥散能力下降，血氧饱和度降低。CMV、真菌、支原体和衣原体感染是引起低氧血症的病变基础；肺部混合感染以院外感染为主，但住院期间的院内肺部混合感染更为凶险。
3.2 CRRT的可行性
CRRT 是近几年发展较快的一种新的血液净化方法，已从最初的治疗肾脏疾病扩展到各个专业。近几年广泛应用于急性肾功能衰竭(ARF)、脓毒血症(sepsis)、充血性心力衰竭(CHF)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、和多器官功能障碍综合征(MODS)的治疗［6-9 ］，是当今危重症的主要治疗措施之一。我们认为CRRT主要是通过下列几种机理治疗肾移植术后重症肺炎的：①滤器通过吸附作用能很好的清除细胞因子和炎症介质，如TNF2α、IL-1、IL-6、IL-10、D因子等。②免疫重建功能。大量的研究表明，CRRT 治疗脓毒症的原理不仅仅局限于炎症介质的清除作用，而且可以调节机体的免疫功能，重建机体免疫系统的内稳状态［10-11］。外周血循环中的淋巴细胞和单核细胞百分比显著上升，而代表炎症反应程度的白细胞和中性百分比显著下降。淋巴细胞和单核细胞作为机体的重要免疫细胞，有着不可缺少的作用，特别是单核细胞的数量和功能尤其重要。这类患者由于机体免疫力低下，加之炎症反应诱导了免疫细胞的调亡［10］，CRRT一方面增加了单核细胞的数量，另一方面可以改善单核细胞的分泌功能，调节其过度活跃或过度抑制状态，使机体的免疫系统趋于稳定状态［12］。③维持内环境稳定。CRRT的功能之一就是纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调、排出多余水分，维持内环境的稳定。本组病例都伴有不同程度的代谢性酸中毒，CRRT治疗后BE、HCO-3、pH均有显著改善，SaO2和PaO2均显著提高。随着酸中毒的纠正和氧合能力的提高，心血管系统所受的影响减少，心输出量增加，动脉压升高，重要器官的灌流量增加，呼吸趋于平稳；加之体温下降，机体的氧耗相对减少，体内代谢趋于稳定。④减轻肺间质水肿。CRRT可以清除体内多余的水分、内毒素和代谢废物，以及各种炎症和促炎介质，减轻肺损伤，减轻肺间质水肿和炎症反应，改善换气功能，提高O2和CO2的交换率，提高细胞的摄氧能力，促进组织细胞对氧的利用。
对其他疾病引起的系统性炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征，曾有人连续72 h进行CRRT［7-8，13-14］。但是，肾移植术后重症肺炎有其特殊性：①部分患者仍应用低剂量的免疫抑制剂。②抗炎和其他药物的大量应用。如果连续≥24 h治疗，会清除部分药物，影响治疗效果。我们选择白天治疗12-24 h/d，隔天使用，既保证了药物疗效，又不影响CRRT。每天观察病情变化，根据实际病情决定治疗次数。CRRT置换量应根据实际情况决定，一般认为单位时间内置换量越大，效果越好。这是因为单位时间内血流量增加，通过滤器的炎症介质也随之增多；同时由于跨膜压增加，促进了炎症介质与膜的接触，进一步增加了膜的吸附作用［15-16］。本组病例置换量3 000-4 000mL/h，是否合理，需进一步观察。
3.3 其他辅助治疗
CRRT只是其综合治疗中的一种，不能代替其他治疗。还应注意：①确诊后及时减量或停用CsA(或FK506)和MMF；②先根据经验联合应用抗炎治疗，应覆盖球菌、杆菌、巨细胞病毒、支原体、衣原体和(或)真菌等，待查出病原体后有针对性的用药；③及早应用呼吸机辅助呼吸，有利于减轻呼吸肌疲劳，改善通气功能，减轻肺损伤，减少氧耗量，有利于酸碱平衡的稳定；④必要的支持治疗，特别是呼吸机辅助呼吸期间，要保证足够的水分和营养物质，如果鼻饲不够，应静脉补充。低蛋白血症应及时纠正，有利于维持血压稳定和增强抗病能力。
总之，CRRT在肾移植术后重症肺炎的治疗中效果肯定，具有清除内毒素、细胞因子和炎症介质的作用；具有调节水、电解质和酸碱平衡的作用；具有重建机体免疫系统内稳状态的作用；具有改善呼吸功能的作用。和其他治疗措施协调作用，以达到控制病情、缩短病程、改善预后的目的。
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