作者：王锁良，吕建国，申晓东，王忠华
【摘要】 目的 观察射频热凝靶点消融术在治疗颈腰椎间盘突出症中的疗效及安全性，并对该新技术的推广应用做出评估。方法 对120例经CT或MRI检查确诊的颈腰椎间盘突出症患者，根据临床症状、CT或MRI结果确定射频热凝的靶点位置，在C 型臂引导下穿刺到靶点，通过椎间盘造影确定电极已进入靶点，再行阻抗测试、电生理测试及温度测试后，给予86-94 ℃温度，对靶点进行热凝消融。此时，通常可以复制出原有的腰腿痛症状，用此温度治疗4个周期，每个周期100 s。结果 本组120例患者，经过该技术治疗后，其中73例治疗效果达优级，30例治疗效果良好，13例效果较差，4例无效，优良率85.8%。有4例患者术后并发轻微头痛、头晕等不适症状，均于2日内消失。余无其他并发症。结论 射频热凝靶点消融术是目前治疗腰椎间盘突出症的最新的、且安全有效的方法。
【关键词】 射频热凝；靶点消融术；椎间盘突出症
ABSTRACT: Objective To observe the effects and safety of radiofrequency thermocoagulation and target ablation in the treatment of cervical and lumbar intervertebral disc herniation， and to evaluate the clinical application of the new technique. Methods A total of 120 cervical and lumbar intervertebral disc herniation patients were diagnosed by CT or MRI. We located the target of radiofrequency thermocoagulation and ablation according to the clinical symptom， CT or MRI findings. The target was punctured under the guide by x-arm and confirmed the electrode enter the located target by contrast examination of intervertebral disc， and then by test of impedance， electrophysiology， temperature and then began to ablate the target 4 circles， with 100s for each period. It could also copy out the intrinsic neuralgia at the therapied moment. Results In the 120 patients， 73 patients gained excellent effects， 30 patients obtained good effects， 13 patients had poor effects and 4 cases had no effects. with the excellent and good rate of 85.8%. 4 cases mild headache and dizziness occurred after treatment and recovered within 2 days but no other complications occurred. Conclusion Radiofrequency thermocoagulation and target ablation is a new， safe and efficient technique in treating cervical and lumbar intervertebral disc herniation.
KEY WORDS: radiofrequency thermocoagulation; target ablation; intervertebral disc herniation
颈腰椎间盘突出症是临床多发病，是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，严重影响患者的社会工作和家庭生活。目前，对该病的治疗方法虽较多但近期及远期疗效均不满意。射频消融髓核成形术是一种治疗颈腰椎间盘突出症的微创方法，于2000年7月被FDA批准用于治疗腰椎间盘突出症［1］。我科自2006年8月开始，采用射频热凝靶点消融术治疗颈腰椎间盘突出症患者，疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组120例颈腰椎间盘突出症患者，均经CT或MRI确诊，其中男性82例，女性38例，年龄23-72岁，病程15 d-7年；C3-4突出者3例，C4-5突出者7例，C5-6突出者11例，C6-7突出者9例，L4-5突出者22例，L5-S1突出者36例，L4-5、L5-S1突出者32例；其中侧旁型突出92例，中央型突出28例。
1.2 术前准备
术前应做心电图、胸部X线片、血常规、出凝血时间、肝肾功能、血糖、血压及颈腰椎正、侧位片检查，必要时复查颈腰椎CT或MRI。术前肌注安定10 mg，颈椎间盘突出症患者需肌注阿托品0.3 mg。
1.3 手术器械
瑞典医科达公司的LeKsell LNG30-1型射频仪及配套的穿刺针、电极。
1.4 治疗方法
1.4.1 靶点选择
术前应仔细阅读X线片及CT或MRI片，结合临床症状及体征，确定射频热凝靶点椎间盘，并根据该靶点在CT或MRI片上的立体位置计算出其在颈腰椎正、侧位X线片上相应的位置，确定穿刺的途径及进针的深度。一般情况下，穿刺针尖垂直进入椎间隙的深度为：穿刺针工作端长度(0.5 cm)乘以2再减去突出物的长度。
1.4.2 操作方法
颈椎间盘突出症患者仰卧于手术床上，肩下垫薄枕，腰椎间盘突出症患者俯卧于手术床上，腹部垫薄枕以增大相应的椎间隙而便于穿刺。根据术前确定的治疗靶点及设计的穿刺途径在C型臂及X线机下确定皮肤穿刺点并作标记。常规消毒铺巾，用无菌罩罩好C型臂机头，选用22C/97 mm/0.71 mm/0，20 mm/5 mm的穿刺针，通过标记点，刺入靶点(图1A、C、D)，并经X线机证实穿刺针的位置与术前的设计靶点位置相符。一般情况下，定位准确，患者有神经根刺激症状出现，说明已准确找到靶点。在C型臂下行椎间盘造影(图1B)，进一步确定射频针端在椎间盘靶点位置无疑，打开射频机，严格操作规程，将与穿刺针相配套的电极针置入穿刺针内。此时，仪器显示阻抗在150-250 Ω之间，用高频1.0-2.0 mA、低频2.0-3.0 mA的电生理刺激，患者无剧烈疼痛及下肢肌肉收缩现象，表明毁损区域内无感觉神经及运动神经存在。依次用60-70-80-90 ℃行温度测试60 s。在测试过程中，通常可以复制出原有的症状。依据患者对疼痛的最大耐受度来确定最高温度，用最大耐受温度(不超过94 ℃)连续治疗4个周期，每个周期100 s。对横径较大的突出物应设计2个或2个以上的靶点，2个靶点之间的距离不小于0.5 cm。治疗完毕，退出穿刺针，局部覆盖无菌敷料。
1.5 术后处理
术后应卧床6-8 h，以避免头晕、头痛等低颅压症状的出现，预防性静脉点滴抗生素3 d，以预防感染的发生。严密观察患者的症状、体征的改善情况，及时观察并发症的出现并遵循其他的护理常规。
1.6 统计学处理
所有统计过程应用SPSS统计软件处理。检验方法为χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结 果
2.1 疗效标准
主要以临床症状的改善情况为判断标准。优：大部分症状消失，颈腰部活动正常，行走自如，椎间孔挤压试验、直腿抬高试验阴性，疼痛程度按VAS评分法为≤1，恢复原工作和学习；良：症状明显减轻，颈腰部活动基本正常，可参加日常工作和生活，但劳累后症状加重，休息后症状减轻，疼痛程度按VAS评分法较术前下降60%-90%，恢复原工作和学习；差：症状较前稍有减轻，颈腰部活动范围较前略加大，椎间孔挤压试验或直腿抬高试验较前略有改善，疼痛程度按VAS评分法较术前下降30%-50%，不能正常生活和工作。无效：症状、体征较前无变化。
2.2 治疗效果
本组120例患者，经射频热凝靶点消融术治疗后，其术后VAS分值明显低于术前(P<0.05，表1)。治疗效果优者73例、良30例，优良率85.8%，治疗效果差者13例，占10.83%，无效4例，占3.3 %，有4例术后并发轻微头痛、头晕等不适，经卧床休息及静脉补液后，症状均于2 d内消失。术前合并高血压的患者，术中观察血压较术前略有升高，术后1 h内均恢复原有状态。未见其他严重并发症(表2)。表1 射频热凝靶点消融术治疗各期患者VAS分值(0-10)的变化情况（略）表2 射频热凝靶点消融术的治疗效果（略）
3 讨 论
颈腰椎间盘突出症又称颈腰椎间盘纤维环破裂症，是因椎间盘发生退行性改变之后，纤维环破裂，髓核突出，刺激压迫神经根、血管或脊髓等组织所引起的以颈肩臂痛、腰腿疼痛麻木为主要症状的病症［2］。本病传统的治疗方法较多，通常有推拿、牵引、椎间盘内注射甾体激素、椎间盘内电热疗法等，但效果均不满意。如牵引治疗后容易复发，椎间盘内注射甾体激素其远期效果不肯定；激光治疗容易造成热损伤，疼痛较剧且疗效不确切；手术是治疗椎间盘突出症的有效方法，但患者往往因恐惧而不愿接受；近年来的胶原酶溶核术，术后疼痛反应强烈，而且容易损伤神经根及硬脊膜，感染机率大；等离子消融术其疗效差，适应证少。
射频治疗是近年来新兴的椎间盘微创治疗之一，主要用于治疗椎间盘源性的疼痛。它是利用射频电极在椎间盘内形成射频电场，工作端周围一定范围内发挥作用［3］。射频电流是一种频率在100 kHz-3 MHz的高频交流电。射频消融技术治疗椎间盘突出症即通过消融电极在椎间盘中将射频能量通过棒尖端的裸露部分发射， 从而汽化部分椎间盘髓核组织。该技术既确保使胶原蛋白分子螺旋结构收缩，又能保持髓核细胞的活力，使椎间盘髓核体积缩小，达到对椎间盘周围组织神经根、动脉、脊髓等的减压目的，以消除和缓解临床症状，同时可使局部温度在短时间内增高，从而改善局部循环，使因疼痛而引起的肌肉痉挛得以缓解和改善［4］。射频产生86-94 ℃的高热温度，使突出部位的髓核产生明显的物理体积收缩，病变部位的髓核回缩移位后，髓核与受压神经根的相对位置关系立即改变，压力传导即时消失，神经根受压引起的各类症状得以立即改善；热凝效应还有利于炎症因子、致痛因子、窦锥神经痛觉感受器的灭活和水肿的消除。
射频仪具有安全测试系统，利用人体组织密度不同而生物电阻抗不同的原理，进行同步阻抗监测和声音监测，可确定电极与穿刺针的宏观位置；利用神经纤维对不同参数电流刺激的不同反应来确定电极与神经纤维的微观位置关系，确认感觉神经的存在和排除运动神经，所以其定位准确［5］。本组病例无严重并发症出现，治疗过程中温度、时间、范围的可控性强，误差小，可以有效避免神经根的热损伤，使治疗的风险大为降低。射频用的穿刺针较细，直径0.71 mm，穿刺造成的损伤小，可以直接穿过硬膜囊而不损伤马尾神经，且穿刺通道损伤小、无渗出，术中、术后无疼痛，避免了麻醉药的使用，也极少引起脑脊液的渗漏。本组只有4例患者术后出现低颅压症状。局部温度高(86-94 ℃)可有效减轻出血，小创伤和高温度使感染的发生率低。
射频热凝靶点消融术的注意事项：①操作的技术要求较高，术前应有充分的准备，仔细阅读影像学资料，必须注意靶点和穿刺点的准确选择，避免误穿和疗效差以及并发症的发生；②治疗过程中严格各种测试，避免神经损伤。禁忌证：对于椎间盘突出物钙化的患者，务必注意钙化的位置和大小，若钙化的位置与靶点的位置太近或过大则不列为治疗的适应证；椎管狭窄的患者、明显的骨质增生、黄韧带及后纵韧带肥厚和钙化者则不宜施行此术。本组疗效较差的病例，多合并有突出物的钙化；4例无效者，有2例有突出物的钙化，1例有骨质增生，1例有黄韧带钙化。根据临床观察，对合并有后纵韧带钙化、椎管后缘骨质增生、重度黄韧带肥厚或椎间隙狭窄者应列为手术禁忌证。
综上所述，与其他的微创手术比较，射频热凝靶点消融术是治疗颈腰椎间盘突出症的安全、有效的治疗方法。对该技术的疗效评估无论是从患者治疗前后的体征变化还是影像学的对照资料，已得到越来越多的证实，值得推广应用。
参考文献
［1］Chen YC， Lee SH， Chen D. Intradiscal pressure study of percutaneous disc decompression with nucleoplasty in human cadavers ［J］. pine， 2003， 28(7): 661-665.
［2］谭冠先. 疼痛诊疗学 ［M］. 第一版. 北京：人民卫生出版社， 2005:7.
［3］Houpt JC， Conner ES， Mcfarland EW. Experimenttal study of temperature distributions and thermal transport during radiofrequency current therapy of the intervertebral disc ［J］. Pine， 1996， 21:1808-1812.
［4］谢珺田，刘秀英，李祥俊. 射频消融术 ［J］. 山东医药， 2005， 45(5):63-64.
［5］卢振和，高宠荣. 射频技书在疼痛治疗中的应用 ［J］. 实用疼痛学杂志， 2005， 1(2):105-110.