心理治疗在糖尿病健康教育中的作用

【关键词】 心理治疗;糖尿病;健康教育

　在2005年第四届世界糖尿病(DM)日，国际糖尿病联盟公布全世界DM患者达到1.94亿以上，2025年还将上升到3.3亿〔1，2〕。随着DM健康教育的深入，人们发现，DM可伴有情绪障碍，情绪障碍又可反作用于DM。DM伴发的负性情绪已越来越受到关注〔3，4〕，因此心理治疗在DM健康教育中的地位也越来越受到学者的重视。

　　1 DM患者心理障碍的特点

　　1.1 内疚、歉意，焦虑、恐惧心理 昂贵的治疗费使DM患者感觉愧对家庭，心里充满了内疚和歉意，长期处于自我封闭和压抑状态;长期的血糖波动和对DM急性、慢性并发症的恐惧，故焦虑反应较普遍，比如情绪紧张、易激动、急躁等。病人患病不能照顾家庭，有的父母自己患DM，影响到下一代，认为自己遗传给了孩子而产生内疚心理。尤其对初次皮下注射胰岛素治疗感到恐惧，缺乏信心，担心胰岛素的“依赖性”，甚至把胰岛素等同于毒品。焦虑乃是一个人感受到威胁而产生的恐惧和忧郁。威胁主要为躯体和心理受到威胁。这种生理及心理上的威胁往往是统一的，而且会一直持续下去，直到病人在生理与心理再度达到安全稳定为止〔5〕。

　　1.2 悲观、自暴自弃、失望、绝望心理 DM患者考虑自己需终身服药，经济上负担加重，并且要注意控制饮食，不能像常人一样用餐，生活上增加了许多不便，工作上也受到影响。因忧郁、苦闷、情绪低落，对治疗中病情反复且罹患多种慢性并发症，患者心理承受力低下，出现神志不安，日常行为难以自理，有的甚至做出后事安排。因并发症出现的DM患者由于身体的种种不适，往往对治疗缺乏信心，而且这些患者一般年龄偏大，他们不愿改变生活习惯，让拘谨的生活方式和苛刻的饮食条件约束自己，导致病情日益加重，严重降低自己的生存质量。

　　1.3 猜疑心理 怀疑猜测医生、护士、他人隐瞒病情，对周围的事情非常敏感，表现为对皮下注射胰岛素疗效的怀疑，过分担忧副作用，导致身体怠倦，神志恍惚，身心疲惫。

　　1.4 负性情绪 一般认为，情绪障碍对2型DM(T2DM)控制的影响机制是抑郁和焦虑等负性情绪可通过下丘脑释放某些神经递质，通过下丘脑、垂体、靶腺轴使胰岛细胞分泌胰岛素减少，糖激素分泌增加，致神经内分泌免疫调节系统发生变化，导致患者血糖水平升高，促发DM〔6〕。有研究表明人处于焦虑状态时，血胰岛素含量减少，在感到孤独、绝望或抑郁时，胰岛素的需要量增加，伴发DM〔7〕。可见负性情绪又反作用于DM患者，影响患者的治疗效果与康复。

　　1.5 松懈心理 经过一段时间的治疗与血糖观测，DM病人平稳后，对疾病的恐惧心理也更为减弱，自律性也降低，血糖检测也无定期，有时忘服药，认为控制疾病有经验，与医务人员联系的次数减少，并多以主观感觉陈述，出现了松懈的思想倾向。

　　2 DM教育中心理治疗技能

　　2.1 一般心理治疗 患者被确诊为DM或有严重的并发症时，一些人难以接受，表现为否认、愤怒、忧虑或抑郁。研究表明压力越大的患者往往无法进行系统的自我管理，导致饮食、用药、运动和血糖监测的依从性较差，从而导致血糖控制较差〔8〕。故应针对不同病人心理问题和思想情绪，采取不同的心理疏导和健康指导。对轻度患者进行一定的卫生宣教，解除他们对该病的恐惧心理和悲观情绪，从健康保健、饮食、运动、自我监测血糖、药物治疗5项措施入手，教育和培养患者良好的健康习惯，使其保持安定、平和的心理状态。在自觉信任、加强医患关系基础上，采用倾诉、支持和保证三原则，配合饮食、运动和药物治疗，使其对生活的满意度提高，同时提高自控能力。情绪稳定、心情愉快能增强抵抗疾病的自身免疫力，从而树立战胜疾病的信心。对中、重度患者则宜向患者介绍DM的分型、症状、并发症及诱发因素。通过讲解让患者了解积极的生活态度对疾病康复的重要性，及时了解病情是否加重及加重的表现，及早治疗，控制病情发展，从而延缓并发症的出现。亲人不离不弃、无微不至的关心照顾对患者战胜疾病、恢复健康起着重要作用。医护人员要多与DM患者的家属交流和沟通，向他们讲解病症的持久性、顽固性特征，以及科学、规律的饮食起居方式，让家属严格按照医生的嘱咐照顾和护理患者。

　　2.2 针对性的心理疏导和鼓励性的心理暗示

　　2.2.1 对焦虑恐惧的心理状况干预措施 一方面，是医护人员要对患者的积极言行给予肯定，并放弃对消极行为的批评，只对积极的行为进行暗示和鼓励。另一方面，让患者直接充当积极心理护理的角色，使其与医护人员之间、患者之间、家人之间建立起新型的信任关系。要求患者之间互相学习对方身上的积极品质，例如，通过对一些进行积极心理护理取得较好效果的患者现身说法，以自己的经历影响与鼓励其他患者，从而消除患者的消极情绪，恢复与提高他们认识现实的能力。具体措施有：①介绍疾病的发病原因、治疗方案、护理措施，尤其对患者在平常可以做到的护理措施进行讲解;②对由于经济原因引起的焦虑，应首先向患者目前的困难表示理解，但要强调现在所用治疗方案的必要性，说明中断治疗可能对病情造成的影响，鼓励患者克服困难，同时与医生沟通，在用药方面选择价廉效佳、口服方便、长效的药物，以减轻患者的经济负担。提高患者服药依从性：及时针对患者拒药心理进行认知干预，减少不必要的检查;还要从生活上给予关心，使患者有信心坚持治疗。摆脱不良情绪应针对具体情况和原因调整心理状态，才是防止病情加重，避免并发症出现的良策。

　　2.2.2 针对怀疑与不信任的心理状况干预措施 对由于与书籍上治疗方案有差异引起的对治疗怀疑，可以向患者解释个体存在差异，治疗要因人而异根据不同的情况给予不同的个体化治疗措施，通过此类与患者具体情况相同的治疗方案的分析，有针对性的、直接的以及系统的提问方式，逐步使患者认识到信念或信念系统是引起情绪或行为反应的直接原因，使患者对不合理信念产生动摇，从而消除患者的怀疑。DM心理问题分为内因、外因;内因多由病人自己引起，如有些病人认为得了不治之症而紧张;有些人急于求成，因病情没能及时控制好或病情反复，也会产生紧张情绪;有些人看到其他DM患者出现其他眼、肾、心、脑等严重并发症等而自虑。外因方面主要是工作的压力、人际关系的复杂、不被别人理解等造成的心理问题，均不利于病情的控制。向患者解释目前的心理紧张状态和不接受合理的治疗对病情不利，会导致病情的不良发展。

　　2.2.3 针对愤怒、悲观和失望的心理状况护理措施 由于个人对现实的认识与理解不同，则会产生不同的想象，而积极的想象不但有利于DM患者的心理健康，同时对患者的治疗与康复也十分重要，激发患者想象力的具体做法以一些故事或痊愈的案例为媒介，帮助患者形成一种积极想象的能力，而这种积极想象力的形成，又将促使患者重新认识自我，从而实现超越自我的一种积极心态。对这类患者首先用温和的语言、熟练的操作、丰富的医疗护理基础知识取得其信赖，主动与患者谈心，合理提供治疗信息，对病情变化、检验结果主动向其做科学的、保护性的解释：①对因对疾病预后的担心引起的恐惧，医护人员应针对患者的疾病对可能发生的各种预后进行说明，使患者对治疗期间可能发生的情况有所了解和准备。②对患者进行检查或治疗引起的恐惧，应当主动将检查步骤和方法、检查要达到的目的在检查前向患者说明，告诉患者，“我们将会最大程度地减少患者所受的痛苦”。在做治疗时应提高操作成功率，可帮助患者减少恐惧感。良好的人际关系可以促进人们以积极的心态去面对周围的环境，而患者由于身体的疾患产生消极的心态，甚至对周围的环境有抵触情绪。因此通过与患者有效的沟通，使其掌握沟通的方法和技巧，从根本上使患者由被动沟通变为积极交流，从而促进疾病的转归。住院指导住院期间，角色的转变使许多病人不能适应心理及行为的改变，医护人员要建立良好的医患关系〔9〕。给予合理的饮食调配和运动指导，形成规律有序的生活节奏，并暗示患者医生一定会使疾病得以控制，稳定其焦虑无助的情绪。另一方面，通过让患者观看有关DM宣教资料，与其他患者交流病情及经验，对其目前病情进行分析解释，使其认识到DM及其并发症的危害，从而提高对DM及其并发症有效治疗的重视程度，对目前病情有足够的信心和乐观的态度积极配合治疗。近年来，胰岛素注射笔及胰岛素泵的使用，使DM的治疗更方便、更安全、更科学，有助于心理治疗。

　　2.2.4 针对松懈和社会参与对来自外界因素引起的精神紧张干预措施 家庭、社会支持系统是一个人通过家庭、社会联系即能获得的他人精神支持。这需要社会各方面的配合，为病人营造一个宽松、和谐的生活、工作环境，以解除精神紧张。当DM患者思想上出现松懈时，医护人员应及时的诚恳的为病人讲清要害，指出松懈必将造成血糖的波动危害身体大多脏器，将并发症的出现提前，及时的纠正松懈思想，尽快转回稳定期。DM患者患病以后，与医护人员接触的时间太少，而大多数时间则是自己照顾自己或与家人相伴〔10〕。通过家庭、社会的支持，提高心理应对能力，有缓解精神紧张的作用，让患者感受到社会的温暖，家人的关爱。做好家属及周围人员的思想工作，家属也要熟练掌握如何进行饮食治疗，督促并协助病人适当运动，同时做好病情监测，协助病人完成自我保健计划，让患者参加DM病友会组织，与其他病友进行病情经验交流，建立正常的人际往来和社会关系。

　　3 讨 论

　　据有关资料统计，我国成人DM的发病率由十几年前的1%增长到目前的2.5%，并以每年1‰的速度递增，死亡率已上升至第3位，仅次于肿瘤、心血管疾病，成为严重危害人民健康的慢性杀手之一〔11〕。国际DM联盟(IDF)提出了DM现代治疗的5个要点：饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育。健康教育被公认是其他治疗成败的关键。DM影响病人的心理健康，其中抑郁是DM病人主要的心理障碍。

　　关于DM心理状态的研究颇多，认为DM患者多存在不同程度的心理障碍〔12〕，主要表现为抑郁和焦虑等〔13〕，在注重人性化治疗的今天，心身并治是与现代医学模式(生物心理社会模式)相吻合的治疗方式。DM治疗的最终目的是提高患者的生活质量，使患者身心两方面达到健康。通过有针对性地对DM患者进行正确的健康指导及心理护理，可以减轻DM病人的心理压力，提高对DM的认识和自我保健能力，树立信心，配合治疗，从而打破恶性循环，对代谢控制以及并发症的防治起着重要作用。首先，心理治疗和护理作为基础治疗〔14〕，不能替代药物治疗，必须与药物治疗并施，采取对机体治疗与精神治疗并施，相互配合〔15〕;再者，不但要重视患者本人，还要其家庭、单位以及社会的关注、配合，在专科医生正确指导下，形成四位一体的支柱群体，开展了由临床医生、运动师、营养师、心理治疗师组成的治疗团队为患者制定全方位、立体化、个性化的治疗方案。团队管理从不同的专业角度共同管理患者，使患者在饮食、运动、日常行为与习惯、用药、监测血糖等方面均得到全面的指导，以便为患者提供良好的生存环境，同时要求医务人员要有良好的医学素养和心理素质，能耐心倾听患者的陈述，准确找出患者心理障碍的症结所在，从而获得患者的信任和有用的信息，运用医学和心理学的知识为患者解除病痛。只有针对性地对病人做好各种心理疏导，才能使病人解除各种心理障碍，使病人在最佳心理状态下主动的接受治疗，从而获得最好的生活质量。

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