良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)又名耳石症，为头部运动到某一位置时引起的阵发性眩晕。BPPV也是老年人眩晕最普遍的原因之一[1]。由于老年人常并发高血压、糖尿病、脑梗死、颈椎病、耳鸣、耳聋等与眩晕症状有关的疾病，老年人BPPV易被误诊或延缓治疗。手法复位目前被认为是治疗BPPV 最为有效的方法[2]。本研究旨在探讨老年BPPV患者的手法复位治疗方案，为临床老年BPPV的治疗提供参考依据。
1临床资料
2008年1月—2010年1月，在我科门诊或住院治疗老年BPPV 患者131 例，其中女83例，男48例，年龄60～82岁，平均68岁，病程1天～5年，平均1.5年。均符合中华医学会耳鼻咽喉科学分会2007 年发布的BPPV 诊断标准[4]:①头部运动到某一特定位置出现短暂眩晕的病史;②Dix-Hallpike 试验阳性为后或上半规管BPPV;滚转试验阳性为水平半规管BPPV)，且具有短潜伏期(&<30s)和疲劳性。③头颅MR排除颅内其他器质性病变。检查方法：①Dix-Hallpike试验：受检者坐在床上，头侧转45度，检查者迅速将其放倒，头超出床沿并下垂30度，出现眩晕和向上的旋转眼震为阳性。②仰卧侧头位试验：受检者坐在检查床上，检查者迅速将其放倒至平卧位，然后头向左或向右转90度，出现眩晕和水平性眼震为阳性。
2治疗方法
垂直半规管(后半规管和上半规管)BPPV118例，采取Epley耳石复位法：①患者坐于治疗台上，在治疗者帮助下迅速取仰卧头悬位(头超出床沿并下垂30度)，并向患侧扭转45度，保持头位2～3min;②头逐渐转正，继续向健侧偏45度，保持头位2～3min;③将患者头部连同身体向健侧翻转，使其侧卧于治疗台。头部偏离仰卧位135度。保持头位1～2min，整个转头过程应缓慢、轻柔，不少于1min。保持该头位扶患者缓慢坐起，头转正并前倾20度，使管石回归椭圆囊。水平半规管BPPV13例采用Barbecue翻滚法：患者在治疗者帮助下由坐位迅速平卧，头向健侧扭转90度，再使头和身体向健侧翻转90度(鼻尖朝下)，继续朝健侧方向翻转90度，然后再向健侧方向翻转90度回到仰卧位为一个治疗循环。上述各步骤头位转换过程要求迅速。变位后头位保持不变，直至眩晕消失30～60s后再进行下一步骤。在治疗中此法可以重复进行，直至眩晕及眼震消失。1次治疗无效，间隔7～10天重复治疗，重复3次以上无效者采用其它方法治疗。
3治疗结果
3.1疗效标准分别在治疗后1、3、7、14、30天对患者进行疗效评估:①痊愈: 眩晕消失，Dix-Hallpike 试验或旋转试验阴性;②改善:仍有眩晕，但每日发作次数较治疗前减少&>50%，或虽无眩晕，但存在不等程度的头昏、不平衡感，或Dix-Hallpike试验或旋转试验诱发眼震持续时间缩短;③无效:治疗前后眩晕发作无明显变化。痊愈和改善均为有效。
3.2结果131例中，痊愈86例，改善30例，无效15例，总有效率88.5%。
Epley复位法和Barbecue翻滚法的疗效见表1。
3.3疗效与病程的关系见表2。
3.3疗效与年龄的关系见表3。
3.4疗效与并发症的关系见表4。表1两种复位手法治疗疗效比较表2BPPV复位疗效与病程的关系表3BPPV复位疗效与年龄的关系表4BPPV复位疗效与并发症的关系
4讨论
BPPV的发病机制目前主要是半规管结石学说，一般认为内耳缺血导致椭圆囊斑老化变薄，附在其上的耳石脱落，导致耳石进入半规管或壶腹嵴，当头位移至激发位时，管石受到重力作用，向离壶腹方向移动形成离壶腹内淋巴流，使嵴顶产生移位而引起眩晕及眼震。老年人BPPV以女性多见，占73%，受累部位常见于后半规管，虽然BPPV有自限性，但由于老年人行动不便且男性患者起夜较多，夜间起床后出现眩晕症状，易发生跌倒而致骨折，晨起发作时会造成一过性的血压升高，有脑血管意外可能。老年BPPV的诊断主要依据病史、体格检查和头部变位试验出现眩晕和眼震，不需要很多前庭实验室检查，最重要的是仔细观察眼震。尽管在Dix-Hallpike 检查和手法复位治疗中很少有不良反应，但由于手法治疗中可能会诱发患者眩晕发作，检查治疗前要充分向患者解释清楚，避免紧张引起血压突然升高。另外Dix-Hallpike 检查和手法复位会使颈部受到扭曲和牵拉，造成肌肉软组织的劳损，检查和治疗时手法要轻柔，用力得当[5]。老年人常合并许多慢性疾病，如果老年人伴有单侧听力下降、耳鸣、复视，眩晕持续时间大于1min 等不能单纯用BPPV 解释，需行头颅MRI等相关辅助检查，除外其他疾病。如第四脑室肿瘤患者的头晕亦呈波动性，表现为间断发作，可由头位及体位的变动而诱发，与BPPV的临床表现类似。若此类患者进行手法复位可出现第四脑室底诸神经核如前庭功能受刺激，而产生相应的临床症状，如剧烈眩晕、头痛、呕吐、复视、眼球震颤及生命体征的改变即Bruns(布伦斯)综合征等，甚至发生昏迷。但该患者常保持一种特殊的姿势，即所谓的强迫性头位，有助与BPPV鉴别。故老年BPPV患者建议常规头颅MR检查。
美国神经病学会于2008年提出BPPV临床治疗指南中[3]，对耳石复位法(CRP)治疗各年龄段的PSC-BPPV进行A级推荐，Semont复位法得到C级推荐，而翻转复位法治疗HSC-BPPV及CRP术后的体位限制未得到推荐。同时，指南也不推荐将药物治疗作为BPPV的常规治疗方法，手术治疗BPPV的有效性尚缺乏证据支持。在国内，耳石复位法治疗BPPV也已经被广泛接受。
本研究发现年龄、疾病病程的长短、相关糖尿病、脑血管病等合并症明显影响着患者手法康复的有效率，尤其在高龄、长期慢性迁延性及多种合并症时疗效欠佳，这就为我们临床诊断及资料提出新的要求，临床上如何尽早诊断出BPPV，以及在配合手法资料基础上的其他多种治疗手段将是我们进一步研究的重点。BPPV是预后良好的自限性疾病，但很多老年患者的症状持续数周至数月后方可自行缓解。由于耳石复位法的操作可诱发眩晕发作，对于有严重心血管疾病者、严重颈椎病者、颈动脉狭窄者，应慎用或禁用。
参考文献
\[1\]Oghalai JS，Manolidis S，Barth JL，et al.Unrecognized benign paroxysmal positional vertigo in elderly patients \[J\].Otolaryngol Head Neck Surg，2000，122(5):630-634.
\[2\]Fife TD，Iverson DJ，Lempert T，et al.Practice Parameter:Therap ies for benign paroxysmal positional vertigo(an evidence based review)\[J\].Neurology，2008，70(5):2067-2074.
\[3\]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会.良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估\[J\].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42(3):163-164.
\[4\]黄红莉，郑华，郭春生.老年人良性阵发性位置性眩晕特点及误诊原因\[J\].中国康复理论与践，2010，16(3):277-278.