作者：金哲柱 韩石平 司马军 金弢 何琳 方迪龙
【关键词】 低位直肠癌 TNM分期 手术方式 生存率
最近，O’Connell等对美国NIH-NCI检测、流行病学和最终结果(SEER)数据库中119 363例结、直肠癌患者的生存率进行了比较，发现第6版结直肠癌TNM分期系统可以对患者预后进行更准确的评估，但国内尚少见根据第6版TNM分期来指导各期低位直肠癌如何选择术式的报道。因此，本文通过收集吉林大学第三临床医学院手术治疗的低位直肠癌患者196例资料和随访结果，探讨低位直肠癌外科治疗的术式选择及应用吻合器保肛术的适应证。
1资料与方法
1.1一般资料
2003年3月—2005年3月期间在吉林大学第三临床医院手术治疗的196例直肠癌患者中应用吻合器保肛术89例，其中男48例，女41例，男女比例为1.17∶1;Miles术107例，其中男57例，女50例，男女比例1.14∶1。
1.2临床病理类型
196例低位直肠癌按照中国抗癌协会制定的大肠癌大体分型进行分类，其中溃疡型128例，肿块型52例，浸润型16例。肿瘤分化程度：高、中、低分化腺癌分别为77、93、26例。
1.3低位直肠癌临床病理TNM分期与术式的选择
术前根据肛门指诊、纤维结肠镜和病理活检，盆腔CT、MRI检查、全腹部彩超等综合检查结果来判断有无肝脏转移、肿瘤的大小和位置、侵犯肠管周径、浸润深度、盆腔淋巴结转移状况及肿瘤生物学特性，在确保根治的前提下选择术式。临床病理由病理科医生评估，且入选的196例患者按2002年AJCC TNM分期标准予以分期[1]。
1.4治疗方法
Miles术组和应用吻合器保肛术组的腹部手术方式相同，均采用全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)。
1.5随访
低位直肠癌应用吻合器保肛术组和Miles术组共221例，其中因失访和临床数据欠缺而数据不全者25例，随访率88.7%，术后随访3～76个月。
1.6统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计量资料用(±s)表示，采用t检验;计数资料比较用χ2检验;生存率采用Kaplan-Meier法计算;生存率差异比较用 Log-rank检验。
2结果
2.1一般情况两组病例性别、年龄、有无肝转移、病理类型、原发肿瘤大小、浸润深度、癌肿部位、组织学分化程度、侵犯肠管周径、有无区域淋巴结转移方面差异均无统计学意义(P均&>0.05)，见表1。表1两种术式临床资料
2.2生存率应用吻合器保肛术组和Miles术组按第6版TNMⅠ、Ⅱ、Ⅲ期中的各期及各亚期，2、5年生存率差异均无统计学意义(P&>0.05)，而单因素分析显示，Ⅳ期患者切除原发肿瘤后平均生存时间Miles手术组(20.10±1.52)个月，优于应用吻合器保肛手术组的(13.33±0.81)个月，两术式生存率差异有统计学意义(P&< 0.01)，见表2。表2两种术式术后2、5年生存率在TNM各分期中的分布
对肿瘤下缘距肛缘5～6cm和6～7cm低位直肠癌者Miles手术与吻合器保肛手术术后2、5年生存率差异均无统计学意义(P&>0.05)，见表3。表3肿瘤下缘与肛缘各距离段下选择两种术式随访5年生存率比较
3讨论
临床对距肛缘7cm以下肿瘤多采用Miles术，该术式范围广，创伤大，切除肛门，并行永久性人造肛门，给患者带来生活上的诸多不便和心理障碍。但随着对直肠癌生物学特性以及肿瘤浸润转移规律研究的深入，术前判断准确性的提高、各种吻合器械的推广使用，以及手术技术的日益完善，低位直肠癌患者保肛手术的比例明显增多，并可使至少2/3的直肠癌患者避免做永久性人工肛门。
本研究发现，应用吻合器保肛术和Miles术在TNMⅠ、Ⅱ、Ⅲ期中的各期及各亚期，2、5年生存率差异无统计学意义(P均&>0.05)，与Moore等[2]报道基本一致。国外的文献表明，低位直肠前切除(LAR)和腹会阴联合直肠切除(APR)两组手术的长期生存率差异并不明显，特别是Zaheer等[3]认为针对Ⅲ期的直肠癌，准确精细的外科手术中所得出由此看来，Miles手术和应用吻合器保肛手术虽然在肠道重建方式和术后生活质量上有明显的差异，但是大范围的腹会阴联合切除并未能表现出在根治手术中的彻底性和优越性。该结果也正说明，直肠癌的生物学特性决定了它转移和局部浸润通常局限在肠系膜内，完整的全直肠系膜切除(TME)可以使肿瘤的局部复发率降低，是直肠癌根治的关键所在。两组患者手术中严格遵循此原则获得良好的治疗效果，而单因素分析显示，Ⅳ期患者切除原发肿瘤后平均生存时间Miles手术优于应用吻合器保肛手术(P&<0.01)。可能的原因有：①Miles手术相对彻底切除原发病灶，可预防肿瘤复发引起的吻合口瘘、梗阻、出血;②通过减少肿瘤负荷使更多的残留癌细胞快速进入分裂期，以利于术后放、化疗等综合治疗目的;③可满足患者积极治疗肿瘤的愿望。总之，Ⅳ期直肠癌原发肿瘤手术切除不仅可以提高患者的生活质量[4]，而且可以避免内支架治疗引起的肛门下坠、滑脱及移位等[5]。因此，对Ⅳ期直肠癌患者应给予格外的关注并采取积极的态度，以手术根治为主的综合治疗的方法去处理，争取延长患者的生存期限。
在实际操作中采用何种手术应根据肿瘤大小、浸润程度、患者胖瘦、骨盆宽度及术者经验等因素而定。手术仍以根治性切除为目的，对于一些晚期恶性肿瘤、有盆腔浸润转移、位置较低的直肠癌患者，仍应以作Miles手术为主，绝不能片面追求保肛而忽视切除的彻底性。从上述病例统计结果和国内外相关文献来看，低位直肠癌保肛手术的临床效果是好的。但也有些临床专家对LAR治疗中低位直肠癌持谨慎的态度[6]。他们不认为直肠癌保肛手术所占比例是衡量治疗直肠癌水平标准，而强调彻底根治手术，延长患者生存期限。
参考文献
\[1\]毛伟征，主译.AJCC癌症分期手册.第6版.沈阳:辽宁科学技术出版社，2005.113-119.
\[2\]Moore HG，Riedel E，Minsky BD，et al Adequacy of1-cm distal margim after restorativeRectal cancer resection with sharp mesorectal excision and preoperative ombinedModality the rapy\[J\].Ann Surg Oncol ，2003，10(1):80-85.
\[3\]Zaheer S，Pemberton JH，Farouk R，et al.Surgical treatment of adenocarc-inoma of the rectum\[J\].Ann Surg，1998，227:800-811.
\[4\]Chu QD，Davidson R，Rodriguez-Bigas M，et al.Is abdominoperineal resection a good option for stage IV adenocarcinoma of the distal rectum?\[J\].J Surg Onc，2002，81(5):3-7.
\[5\]Khot UP，Lang AW，Murali K，et al.Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents\[J\].Br J Surg 2002，89(7):1096-1102.
\[6\]董新舒，赵鹏，于志伟，等.直肠癌术后局部复发形式及其治疗\[J\].中国实用外科杂志，2002，22(6):334-336.