作者：代喜平 高红霞 李达 胡永珍 康颖 刘琨 陈艳红 陈琪 江志生 梁冰
【关键词】 多发性骨髓瘤 浆细胞疾病 益肾活血饮 VADT方案
多发性骨髓瘤(MM)是一种发病率仅次于急性白血病的难治性老年血液肿瘤疾病，由于骨痛、贫血、肾功能损害等原因而严重威胁患者的身体健康和生活质量。尽管近年来大剂量化疗和造血干细胞移植改善了部分患者的预后，但由于受年龄、难治耐药、疾病复发等因素限制，其近期和远期疗效仍难以令人满意。我们采用辨病和辨证相结合的原则，以中药益肾活血饮为主方辨证加减，联合VADT方案治疗初治MM患者26例，获得良好的近期疗效，现总结报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
2004年10月—2009年2月在我院血液科住院治疗的初治MM患者26例，经过骨髓涂片、血尿免疫固定电泳、骨骼X线或CT检查而确诊，并排除反应性浆细胞增多症、waldenstrom巨球蛋白血症、MGUS等浆细胞疾病。其中男13例，女13例;年龄36～80岁，中位年龄60.5岁;病程25天～16个月，中位病程7个月;按Durie-salmon分期：IIA期1例，IIB期1例，IIIA期18例，IIIB期6例;IgG型12例，IgA型6例，IgD型l例，轻链型6例，不分泌型1例;合并贫血21例，肾功能不全者8例，病理性骨折17例，高钙血症5例，高黏滞血症9例，血栓形成3例，严重出血4例，高尿酸血症和痛风14例。
1.2诊断标准、疾病分期标准
参照《血液病诊断及疗效标准》(第3版)的多发性骨髓瘤国内诊断标准、Durie-Salmon分期标准[1]。
2治疗方法
2.1中医治疗
辨证属肾虚血瘀，治以补肾化瘀。予以益肾活血饮，组方：仙灵脾15g，补骨脂30g，田七3g，丹参20g，山慈菇15g。1天1剂，早晚各服1次，6个月1个疗程。脾肾阳虚型：腰背冷痛，面色苍白，形寒肢冷，头晕倦怠，肢体浮肿，小便清长，大便溏泄，舌淡白，脉沉迟弱。治以温补脾肾，上方加熟附子15g，山萸肉、鹿角胶各10g，枸杞子、菟丝子各25g，巴戟天20g。肝肾阴虚型：腰膝酸痛无力，面赤颧红，头晕耳鸣，身体消瘦，或见齿鼻衄血，潮热盗汗，小便黄赤，舌红苔少，脉大而数，重按无力。治以滋养肝肾，上方加熟地、山萸肉各15g，枸杞子25g，黄精、阿胶(烊化)各15g，龟板(先煎)、鳖甲(先煎)各30g。阴阳俱虚型：以上脾肾阳虚或肝肾阴虚证候不明显，或兼有脾肾阳虚或肝肾阴虚证候者。治以滋阴济阳，可酌情合用上药。随症加减:贫血严重者加当归10g，黄芪、首乌各15g;肾功能不全加大黄5g，淮山药20g，车前子(包煎)15g;骨折疼痛者加骨碎补、桃仁各15g，赤芍20g;高钙血症加石菖蒲、代赭石、猪苓各15g;高黏滞血症或血栓形成者加水蛭、地龙、三棱各15g;高尿酸血症或痛风者加土茯苓20g，川萆藓、牛膝各15g;骨骼膨出或肝脾肿大者加法夏10g，莪术30g，黄药子10g，地鳖虫30g;齿鼻或皮肤出血者加水牛角(先煎)15g，丹皮10g，仙鹤草30g;服用沙利度胺便秘者加大黄(后下)5g，肉苁蓉、首乌各30g。骨痛明显者以蜜醋调四味止痛散(大黄、山栀子、桃仁、赤芍各50g研末)外敷痛处，1天1次，每次6小时，疗程至少10天，无效者停用。
2.2西医治疗
VADT化疗:长春新碱0.4mg静脉滴注，1天1次，第1～4天;阿霉素10mg静脉滴注，1天1次，第1～4天;地塞米松20～40mg静脉滴注，1天1次，第1～4、9～12、17～20天。每4周化疗1次，连续6个疗程。口服沙利度胺100～200mg，每晚1次。 支持对症治疗：适当输血、水化碱化、止呕、预防感染，处理高钙血症和高尿酸血症，必要时血浆置换和血液透析治疗高黏滞血症和肾功能衰竭。骨髓瘤骨病应用双磷酸盐类药物。有血栓形成或易栓倾向，禁用或慎用沙利度胺，必要时抗栓或抗凝预防血栓形成。
2.3观察指标
观察骨髓浆细胞数量、血尿免疫固定电泳和M蛋白定量、骨髓瘤症状至少3个月，评价临床疗效。测定血清白蛋白、球蛋白、血钙、β2微球蛋白变化。
2.4统计学方法计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。
3治疗结果
3.1疗效标准参照《血液病诊断及疗效标准》[1]。分为完全缓解(CR)、非常好的部分缓解(VGPR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)和进展(PD)。
3.2临床疗效
26例中CR 2例，VGPR 2例，PR 6例，SD 9例，PD 7例，总有效率73.1%。
3.3血清白蛋白、球蛋白、血钙、β2微球蛋白变化与治疗前比较，血清球蛋白、血钙、β2微球蛋白水平均有明显变化(P&<0.05或P&<0.01)，见表1。表1治疗前后血清蛋白、血钙、β2微球蛋白比较
4讨论
多发性骨髓瘤，主要表现全身骨痛、贫血和肾脏损害。依据其临床表现，可归属中医“骨痹”、“骨石痈”、“虚劳”、“水肿”等范畴[2]。该病好发于老年人。其所表现的骨痛、贫血、肾脏损害是由于肾虚精血亏损，精不化血， 瘀血内阻，导致筋骨失养、气血亏虚、水湿内生所致;临床可见该病肾虚血瘀的诸多症候特点如腰背疼痛、双膝酸软、头晕耳鸣、畏寒肢冷、面色苍白或黧黑、舌淡暗、尺脉沉弱等[3]。我们经长期临床实践，将该病分为脾肾阳虚、肝肾阴虚、阴阳俱虚三个证型进行治疗，其中脾肾阳虚型是该病最常见的中医基本证型。本研究采用益肾活血饮为主方，联合VADT方案治疗初治MM，总有效率73.1%。该方案显著降低血清球蛋白、血钙、β2微球蛋白水平，且未见明显副作用，显示中西医互补、增效减毒的优势。
参考文献
\[1\]张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准\[M\].第3版.北京：科学出版社，2007.232-235.
\[2\]梁冰，葛志红.血液科专病中医临床诊治\[M\].第2版.北京：人民卫生出版社，2005.443-475.
\[3\]代喜平，李达，梁冰.多发性骨髓瘤病因病机探微\[J\].浙江中西医结合杂志，2008，18(5)：290-299.