【关键词】 腹腔镜 胆囊切除术 中转开腹
2003年6月—2008年6月杭州市第一人民医院腹腔镜胆囊切除术(LC)中转开腹39例，笔者就如何把握中转剖腹的指征及时机，提高手术技能技巧，在减少并发症的同时，最大限度减少中转剖腹数体会如下。
1临床资料
39例中女27例，男12例，年龄32~81岁，平均49.2岁。慢性胆囊炎胆囊结石急性发作7例，72小时内或经抗炎治疗14~28天后行LC术。慢性胆囊炎胆囊结石30例，伴胆总管结石者先行ERCP+EST取石后再行LC术2例。39例按LC术主刀者分为有经验者组(LC术主刀≥500例)6例，相对无经验者组(LC术主刀&<500例)33例。
2结果
有经验术者组6例中主动中转5例，原因为分离困难4例，胆囊结肠瘘1例;被动中转1例，为术中胆道损伤;中转后并发肠瘘1例(为内瘘患者)，再手术后治愈。相对无经验术者组33例中主动中转25例，大多为炎性水肿、腹腔粘连、解剖困难及机器原因;被动中转8例，其中胆道损伤5例，术中不明原因出血2例，胆瘘1例;术后并发胆瘘4例，出血1例，十二指肠瘘1例，再次手术后均治愈。
3讨论
LC手术成功与否，除了取决于患者疾病本身条件外，更主要取决于术者的经验及把握中转开腹的尺度。Oralado[1]认为，中转手术及并发症是伴随着操作者经验增加而降低。成功的LC既要降低中转数，又要减少并发症。本组结果显示，有经验者组被动中转剖腹数及术后并发症均低于相对无经验者组。
对于LC初期操作者，放宽中转剖腹的指征是减少并发症发生的主要手段。如术中遇到出血难止、“三管”解剖关系不清、胆囊炎性水肿、腹膜粘连等因素，主动中转要比被动中转更安全。本组资料表明，主动中转患者均一次性手术成功，其疗效同开腹胆囊切除术，被动中转患者治疗时间延长，痛苦增加，术后并发症也明显增加。
在积累了一定的手术经验以后，判断中转开腹时机的能力和手术技巧的成熟是减少并发症及中转数的首要因素。笔者体会：①对胆囊壁较厚、胆囊颈部结石嵌顿、充满型胆囊结石等困难患者，先解剖结缔组织较疏松的胆囊后三角，此处重要结构少，出血机会少，胆总管及胆囊管走向容易辨清。②一定要辨清肝总管走向。对三管”解剖关系不清、胆囊炎性水肿、腹膜粘连等病例，往往提示胆囊三角疤痕增生，难以分离，不恰当的操作容易损伤胆管，唯有解剖出肝总管，才能避免将总胆管误认为胆囊管予以误伤。从解剖学角度来讲，胆道系统中无论是肝外胆道还是血管都存在较大的变异情况。有经验者组中胆管损伤1例，即因胆囊管紧贴肝总管上行，术中无法解剖出肝总管，而将肝总管误认为胆囊管离断。预防开腹及腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的法宝为“辨-切-辨”，即在明确三管关系之后结扎、切断，切断后需再次确认三管关系[2]。③要有立体空间思维能力，当向胆囊床方向分离胆囊三角有4cm长，且判断无管道系统能迂回到肝门部，离断胆囊管是相对安全的。④如若以上手段均不足以使自己树立足够的信心，则应果断中转开腹，而不要存侥幸心理，因为在肝总管或左、右肝管未分清前，任何对出血、胆瘘的处理均是盲目和不安全的。
综上所述，安全的LC主要取决于术者的经验和手术技巧，取决于术者处理意外问题的能力。不能片面追求LC的成功率而忽视了潜在的并发症。对于经验不足的医师，要放宽中转开腹的条件，而对于有一定经验的医师，要强调解剖清楚肝总管的必要性与重要性，遇到难以制止的出血、胆瘘、胆囊三角严重炎症，表现为“冰冻”组织、有内瘘、无法解剖辨清肝总管情况等，应该果断决定中转开腹。
参考文献
\[1\]Orlado R，Russell JC，Lynch J，et al.Laparoscopic cholecystectomy\[J\].Arch Surg，1993，128:494-499.
\[2\]姜洪池，高越.医源性胆道损伤的不可忽视性及其防治策略\[J\].中华肝胆外科杂志，2005，(11):152-154.