作者：黄芳， 王小莉， 杨莲， 荫斌霞， 耿燕， 李婷婷
【摘要】 目的: 探讨胸水和血清肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）， 细胞角蛋白片段21-1(CYFRA21-1) ， 组织多肽特异性抗原（TPS）在肺癌诊断中的临床意义。方法: 应用电化学发光法和ELISA分别测定78例肺癌患者， 45例肺部良性疾病胸水和血清CEA、 CYFRA21-1、 TPS水平， 结果: 肺癌组胸水CEA、 CYFRA21-1、 TPS水平明显高于良性疾病胸水组(P&<0.01); 肺癌组血清CEA、 TPS水平明显高于良性疾病血清组(P&<0.05， P&<0.01)；在不同病理类型肺癌中3种肺癌肿瘤标志物升高的程度均有所不同; 恶性胸水组中肿瘤标志物的含量与同期血清中的含量相比， 出现更早且浓度更高， 尤以TPS升高最为明显。单项检测中， 胸水TPS的敏感性最高， 联合检测中， 胸水TPS+CYFRA21-1+ CEA的敏感性和准确性最高。结论: CEA、 CYFRA21-1、 TPS三项联合检测对良恶性胸水的鉴别有较好的诊断价值。 胸水中3种肺癌标志物的联合检测较血清有更高的敏感性， 准确性。其临床价值优于血清。
【关键词】 胸水 血清 肿瘤标志物 肺癌
［Abstract］ AIM: To study the clinical value of combined determination of carcinoembryonic antigen(CEA)，cytokeratin-19-fragments(CYFRA21-1) and tissue polypeptide specific antigen(TPS) levels in both serum and pleural effusion in the diagnosis of lung cancer. METHODS: The levels of CEA， CYFRA21-1 and TPS in serum and pleural effusion were measured in 78 patients with lung cancer and 45 patients with benign lung disease by using electrochemiluminescence and ELISA methods respectively. RESULTS: The levels of CEA， CYFRA21-1 and TPS in pleural effusion of patients with lung cancer were much higher than those with benign lung disease (P&<0.01). The levels of CEA and TPS in serum of patients with lung cancer were much higher than those with benign lung disease (P&<0.05， P&<0.01). It was also found that the levels of these tumor markers in pleural effusion were higher and more sensitive than those in sera， especially TPS. TPS showed the highest sensitivity in single tumor marker detection， and TPS+CYFRA21-1+ CEA showed the highest sensitivity and accuracy in combined tumor marker detection for diagnosis of lung cancer in pleural effusion. CONCLUSION: The combined detection of CEA， CYFRA21-1 and TPS in pleural effusion showed higher sensitivity， better accuracy and higher clinical value than those in serum for diagnosis of lung cancer.
［Keywords］pleural effusion; serum; tumor markers; lung cancer
结核和肿瘤是引起胸水的主要原因， 临床上对良恶性胸水的判断有时十分困难， 可靠的常用鉴别方法是脱落细胞检查找癌细胞， 但其阳性率不高， 易导致漏诊。我们联合检测合并胸水的肺癌患者胸水及血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen， CEA）， 细胞角蛋白片段21-1(cytokeratin-19-fragments， CYFRA21-1) ， 组织多肽特异性抗原（tissue polypeptide specific antigen， TPS）3项指标， 以探讨3项肿瘤标志物对肺癌的诊断及对癌性、 结核性胸水的鉴别诊断价值。
1 材料和方法
1.1 材料 CEA、 CYFRA21-1检测试剂盒购自Boche公司， TPS检测试剂盒购自瑞典CanAg公司。选择我院呼吸科2004~2007年因胸水在我院住院患者， 其中癌性胸水78（男49， 女29）例， 年龄50~85（62.10±9.67）岁。均有确切的病理组织学或细胞学诊断依据， 其中鳞癌30例， 腺癌28例， 小细胞癌20例。良性胸水组45例， 年龄45~75（60.62±8.11）岁， 男29例， 女16例。其中结核性胸膜炎35例， 肺气肿2例， 脓胸3例， 心力衰竭5例。患者均依据临床表现， 结核菌素试验， 胸水常规生化， 细菌培养等检查确诊。正常对照36（男23， 女13）例， 年龄40~75（59.06±6.84）岁， 为我院职工体检正常者。3组受检对象的年龄、性别做均衡性检验， 无统计学意义。
1.2 方法
1.2.1 采集及储存 受检者均采清晨空腹静脉血3 mL， 分离后的血清于-20℃冰箱保存待测。有胸水患者常规胸穿取胸水约10 mL肝素抗凝后离心取上清液依序编号， 储于-20℃冰箱保存待测。
1.2.2 检测方法 CEA和CYFRA21-1的检测采用Elecys 2010电化学发光法； TPS采用ELISA法。两种方法均为标记免疫， 无明显差别。测定前所有样品恢复至室温， 严格按照说明书进行测定。
1.2.3 统计学处理 所有数据均以x±s表示， SPSS13.0统计软件进行统计分析。所用统计方法为Mann-Whitney U非参数检验和配对资料的非参数检验。
2 结果
2.1 血清和胸水中CEA、 CYFRA21-1及TPS的测定结果 癌性胸水组中CEA、 CYFRA21-1、 TPS含量明显高于良性胸水组（P&<0.01），癌性血清组CEA、 TPS含量显著高于良性血清组（P&<0.05， P&<0.01）， 癌性血清CYFRA21-1含量高与良性血清组， 但无统计学意义（P&>0.05）; 癌性胸水组与癌性血清组CEA、 CYFRA21-1、 TPS含量均明显高于正常对照组（P&<0.01， 表1）。
表1 血清和胸水中CEA、CYFRA21-1及TPS的测定结果（略）
Tab 1 Serum and pleural effusion level of CEA， CYFRA21-1 and TPS in the studied patients
aP&<0.05 vs benign; bP&<0.01 vs benign or control.
2.2 不同病理类型肺癌组的胸水、血清CEA、 CYFRA21-1、 TPS测定 依据正常对照组血清各肿瘤标志物浓度x+1.96s确定的阈值（CEA&<5.58 μg/L， CYFRA21-1＜4.74 μg/L， TPS&<85.53 U/L）。由表2可见， 胸水和血清的3种肿瘤标志物水平和阳性率， 胸水CEA腺癌明显高于鳞癌（P&<0.01）和小细胞癌（P&<0.01）， 血清CEA腺癌亦明显高于鳞癌（P&<0.05）和小细胞癌（P&<0.05）; 胸水CYFRA21-1鳞癌明显高于腺癌（P&<0.01）和小细胞癌（P&<0.01）， 血清CYFRA21-1鳞癌明显高于小细胞癌（P&<0.05）， 与腺癌相比无统计学意义， TPS在3种病理类型中无统计学意义。胸水与血清比较， 胸水中的3种肿瘤标志物的阳性率和升高幅度均高于血清， 对癌症诊断有很好的提示作用(表2)。
表2 不同病理类型肺癌胸水、 血清中CEA、 CYFRA21-1及TPS水平（略）
Tab 2 Expression of serum and pleural effusion level of CEA， CYFRA21-1 and TPS in different pathological types of lung cancer
2.3 3种肿瘤标志物对肺癌诊断评价 3种标志物单项及联合检测的敏感性， 特异性， 准确性， 阳性预期值， 阴性预期值如表3。结果经配对样本的非参数检验， 单项检测中， 胸水中TPS的敏感性（87.18%）明显高于CEA（65.38%）和CYFRA21-1（65.38%）; 血清中TPS的敏感性（71.79%）明显高于CEA（44.87%）和CYFRA21-1（48.72%）。且胸水中TPS的敏感性（87.18%）明显高于血清中TPS的敏感性（71.79%）。联合检测中， 胸水CEA+CYFRA21-1+TPS 的敏感性（94.87%）和准确性最高（82.93%）， 阳性预期值较好（81.32%）， 阴性预期值最高（87.5%）。
表3 肿瘤标志物的特点（略）
Tab 3 Characteristics of tumor markers in patients with pleural effusion
PPV: Positive predictive value; NPV: Negative predictive value; S: Serum; PF: Pleural fluid.
3 讨论
有15%的肺癌首诊患者已经出现恶性胸水， 随着病情的进展， 出现恶性胸水的患者达50%［1］。结核和肿瘤是引起胸水的主要原因， 常规的脱落细胞检查特异性虽高， 但其阳性率不高，容易漏诊。目前肿瘤标志物检测已成为常用的鉴别良恶性胸水检验方法之一［2， 3］。TPS是一种与细胞角蛋白18(cytokeratin 18)呈高度相关的蛋白类抗原物质。因恶性肿瘤患者存在细胞角蛋白18片段的过度表达并被运输到患者的血流中， 故用TPS可对血清中的细胞角蛋白片段上的相应抗原进行定量测定。国内外已将TPS测定广泛应用于癌症患者的诊断、疗效观察及预后的判断［4， 5］。本研究结果显示: 肺癌患者血清和胸水中TPS含量均显著高于肺部良性病变组和健康对照组， 且血清中TPS的敏感性高于血清中CEA和CYFRA21-1， 胸水中TPS的敏感性高于胸水中CEA和CYFRA21-1， 说明TPS作为肺癌的检测指标较CEA和CYFRA21-1有更好的临床意义。有研究发现肺腺癌细胞能直接产生CEA。本研究中肺癌患者血清和胸水中CEA含量均明显高于肺部良性病变组和正常对照组， 且在肺腺癌中升高最为明显。明显高于鳞癌组和小细胞肺癌组， 与文献报道一致。CYFRA21-1是由正常上皮细胞表达的CK19的一个可溶性片段，主要存在于肺肿瘤上皮细胞质内， 是检测非小细胞肺癌尤其是鳞癌的重要肿瘤标志物。本研究中显示肺癌患者胸水CYFRA21-1在鳞癌中有明显升高， 胸水中CYFRA21-1含量明显高于肺部良性病变组和正常对照组， 血清中CYFRA21-1含量高于肺部良性病变组， 但无统计学意义， 血清CYFRA21-1在鳞癌中明显高于小细胞肺癌， 但与腺癌相比无统计学意义， 这说明血清中CYFRA21-1敏感性较低， 血清CEA、CYFRA21-1、TPS联合检测， 国内已有报道［6］， 血清和胸水中CEA、 CYFRA21-1、 TPS联合检测， 国内尚未见报道。本研究结果显示， 无论是血清或是胸水， 恶性组各项指标均高于良性组， 且恶性组中3种肿瘤标志物胸水的阳性率高于血清组， 这反映了恶性肿瘤已侵犯胸膜， 癌细胞增殖， 合成和释放此类肿瘤标志物至胸腔内的量增加， 肿瘤标志物滞留在胸腔内， 不易被血循环带至肝脏代谢和灭活， 因而胸腔内浓度高于血清。单项检测中， 胸水中TPS敏感性最高， 联合检测中， 胸水CEA+CYFRA21-1+TPS的敏感性和准确性最高。由此可见， 胸水中肿瘤标志物的检测在单检和联检中均优于血清， 检测此3种肿瘤标志物对良恶性胸水的鉴别有一定的意义。联合检测可明显提高敏感性和准确性。有更好的临床应用价值。
综上所述， 对于不明原因的胸水， 同时测定患者血清和胸水CEA、CYFRA21-1和TPS。依据其血清和胸水的含量及阳性率， 判断导致胸水的原发疾病的良恶性， 从而提高特异性和阳性率， 为肺癌的诊断和治疗提供依据。
参考文献
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［6］ 李文新， 博晓真， 张军力， 等. 组织多肽特异性抗原细胞角蛋白19和癌胚抗原联合检测在肺癌诊断中的临床意义［J］. 内蒙古医学杂志， 2005， 37(2): 103-106.