作者：辛颖， 娄能俊， 邢海燕， 牟亚茹， 李青， 廖琳， 董建军
【摘要】 目的: 探讨糖尿病肾病时血清中血管内皮生长因子（VEGF）、 转化生长因子-β1（TGF-β1）的改变及前列腺素E1（PGE1）治疗后肾病好转时上述因子的变化。方法: 将128例糖尿病肾病Ⅲ、 Ⅳ及Ⅴ期的患者随机分为2组， 分别给予常规治疗及常规＋PGE1治疗， 采用双抗体夹心ELISA法测定血清中VEGF含量及TGF-β1含量。结果: 糖尿病肾病时VEGF及TGF-β1水平明显升高（P&<0.01）；肾病Ⅲ期及Ⅳ期患者中， PGE1组治疗后VEGF、 TGF-β1水平明显降低（P&<0.01）; 在Ⅴ期患者中， 治疗后PGE1组VEGF、 TGF-β1水平较治疗前降低（P&<0.05）， 但效果不如Ⅲ期及Ⅳ期组明显; 而对照组治疗后VEGF、 TGF-β1水平无统计学意义（P&>0.05）。结论: 糖尿病肾病时VEGF及TGF-β1水平升高， 而糖尿病肾病好转时上述因子水平下降， 提示其与VEGF、 TGF-β1的严重程度及治疗效果相关， 可能在其发病过程中扮演重要的角色。
【关键词】 糖尿病肾病 血管内皮生长因子 转化生长因子-β1 前列腺素E1
糖尿病肾病(diabetic nephropathy， DN) 是糖尿病患者的主要微血管并发症之一，也是危害糖尿病患者生命的重要因素。研究表明，生长因子在DN的发生和发展过程中起到非常重要的作用［1］， 血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor， VEGF)是在生长因子家族中具有较强促进血管生成和增强微血管通透性的因子［2］ ， 而转化生长因子-β1(transforming growth factor beta1， TGF-β1)被认为是肾小球硬化和肾小管间质纤维化机制中最关键的细胞因子， 在DN相关生长因子网络中处于中心地位。为此， 我们检测了2型DN患者血清中这两种因子的改变及治疗后VEGF及TGF-β1水平的变化， 以探讨其在DN中的临床价值。
1 材料和方法
1.1 材料 VEGF试剂盒购于深圳晶美生物工程有限公司; TGF-β1试剂由上海科华生物技术有限公司。2005-07/2007-07在山东省立医院内分泌科住院的128例2型糖尿病(DM)患者材料， 其中男72例， 女56例， 年龄39~76岁， 平均年龄57岁， 病程为2~20年。所有患者均符合2005年IDF糖尿病诊断标准。DN的诊断按照Mogensen诊断标准， 早期DN(Ⅲ期)是指尿微量白蛋白在30~300 mg/d之间; 临床DN(Ⅳ期)是指尿微量白蛋白&>300 mg/d; DN(Ⅴ期)即尿毒症期， 除尿微量白蛋白&>300 mg/d之外， 还伴有血肌酐、尿素氮升高。所有患者均排除肾炎、 尿路结石、 阴道炎或前列腺炎、 酮症酸中毒、 运动、 发热、 心力衰竭及应用肾毒性药物等影响尿白蛋白排泄的因素。
1.2 方法 选取血糖控制良好(HbA1C&<7.0%)、 LDL-C&<3.0 mmol/L、 CHOL&<4.5 mmol/L、 TG&<1.7 mmol/L、 BP&<130/80 mmHg的2型糖尿病患者。根据患者24 h尿微量白蛋白定量将其分成4大组， 第1组为早期DN(Ⅲ期)， 尿微量白蛋白在30~300 mg/d之间， 第2组为Ⅳ期， 患者尿微量白蛋白&>300 mg/d。第3组为氮质血症组（Ⅴ期）：患者尿微量白蛋白&>300 mg/d， 同时伴有血肌酐、尿素氮升高。每一大组又分为2小组， (1)对照组: 只给予常规的降糖、 降脂及ACEI等治疗; (2)PGE1组: 除常规治疗外， 给予PGE1（凯时）10 μg+生理盐水20 mL静推， 每日1次， 共15 d。每大组患者年龄、 性别、 病程、 体质量指数、 血压等均无明显差异。所有患者于清晨空腹抽取肘静脉血4 mL（治疗前后各取血1次）， 置于未加抗凝剂的洁净玻璃管内， 在37℃水浴箱中水浴20～30 min， 2～3 h内3 000 r/min， 离心10 min， 取上清液， 置于-20℃低速离心5 min后取上清液分装， 置-20℃待测， 1周内测定完毕。VEGF和TGF-β1采用双抗体夹心ELISA法， 按说明书操作。
观察VEGF（ng/L）及TGF-β1(μg/L)在DN各期的水平及治疗后的变化。数据资料以x±s表示， 治疗前后差异性检验采用配对t检验， P&<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 VEGF及TGF-β1在DN各期的水平及治疗后的变化 VEGF及TGF-β1在DN各期均明显升高， 与正常人相比具有统计学意义（表1）。DN Ⅲ期患者中， PGE1组VEGF及TGF-β1分别下降25.62%和29.3%（P&<0.01）；Ⅳ期患者中， PGE1组分别下降21.06%和25.89%（P&<0.01）。Ⅴ期患者中， PGE1组分别下降8.22%和9.79%（P&<0.05）。而在DN各期， 对照组患者治疗后血清中VEGF及TGF-β1均无明显变化（P&>0.05）。
2.2 DN患者尿微量白蛋白水平与VEGF、 TGF-β1进行相关分析 结果呈明显正相关(r=0.6018、 0.6234， P&<0.01)说明随DN的严重程度逐渐增高， 尿微量白蛋白水平升高，血清VEGF、 TGF-β1水平也随之增高。
表1 VEGF（ng/L）及TGF-β1(μg/L)在DN各期的水平及治疗后的变化（略）
aP&<0.05， bP&<0.01 vs DN患者; cP&<0.05， dP&<0.01 vs治疗前后.
3 讨论
有证据表明引起DN 发生的原因不仅与糖基化终末产物(AGEs) 对肾小球的毒性作用和血管紧张素Ⅱ等因素有关， 而且与细胞因子或生长因子如VEGF、 TGF-β等的作用有关［3， 4］ 。DN 患者血清VEGF水平增高一方面促进肾小球毛细血管内皮细胞增殖、 分裂， 同时刺激内皮细胞释放纤溶酶原和胶原酶等血管活性物质， 引起新生血管形成; 另一方面VEGF 具有与肾小球基底膜很高的亲和力， 能引起肾小球基底膜通透性增加， 并促进一氧化氮、内皮素的产生， 从而改变肾脏血流动力学而导致蛋白尿。由于VEGF 增加血管通透性，使大量血浆蛋白、 纤维蛋白和黏附分子漏出， 漏出物刺激内皮细胞增生， 同时也促进了平滑肌细胞、 成纤维细胞和上皮细胞的增生; 大量蛋白尿又可通过不同途径引起肾小球和肾间质硬化， 使DN 加重。
本研究结果显示， 在DN早期即有VEGF和TGF-β1水平的升高， 但通过控制血糖、 血压、 血脂等治疗可以使其水平有所降低。我们前期的研究显示PGE1治疗能明显改善DN［5］， 加用前列腺素E1后， 血清中这2种细胞因子水平明显下降， 可以降至正常水平。随着DN的进展， 基础治疗（控制血糖、 血压、 血脂等）效果越来越差， 至糖尿病肾病（Ⅳ期晚组， 24h尿蛋白定量&>2.5g）时， 已没有效果。 应用前列腺素E1治疗效果明显优于单纯基础治疗， 但宜早期进行干预， 糖尿病肾病Ⅲ期患者PGE1治疗后VEGF和TGF-β1水平分别下降25.62%和29.3%（P&<0.01）; 而DN（Ⅴ期）患者仅下降8.22%和9.79%（P&<0.05）， 二者比较具有统计学意义（P&<0.01）。血清中VEGF和TGF-β1含量随DN的发生以及严重程度逐渐增高，且与尿微量白蛋白水平呈正相关(r=0.6018、 0.6234， P&<0.01)， 表明了这两种细胞因子水平变化可以反映DN患者的肾损害程度， 作为DN的发生发展过程以及疗效观察的实验室指标有着一定意义及临床价值，对早期诊断DN也有一定的帮助， 对于监测早期DN的发生和病情发展程度有重要意义。
参考文献
［1］ Chiarelli F， Santilli F， Mohn A. Role of growth factors in the devel2 opment of diabetic complications［J］. Horm Res， 2000， 53(2): 53-67.
［2］ 张 黎， 芮耀诚. 血管内皮生长因子功能与应用的研究进展［J］. 中国临床药学杂志， 2002， 11(1): 62-64.
［3］ 姜军作， 衣运玲， 刘志诚. 糖尿病微血管病变的研究进展［J］. 医学综述， 2004， 10(1): 52-53.
［4］ 李伟民， 徐 魁， 余亚娟， 等. TGF2β1 在糖尿病肾病中的含量检测［J］. 咸宁学院学报(医学版)， 2004， 18(1): 30-32.
［5］ 曲 勇， 潘振宁， 辛 颖， 等. 前列腺素E1对糖尿病肾病大鼠肾脏细胞凋亡的影响及其机制的研究［J］. 细胞与分子免疫学杂志， 2006， 22（6）: 774-777.