奇异变形杆菌对常用抗生素的耐药分析

【摘要】 目的 了解奇异变形杆菌的耐药特征为临床合理使用抗生素提供参考依据。方法 应用徳灵公司MicroScan革兰阴性菌测试系统对2008年6月～2009年8月我院检出的76株奇异变形杆菌进行抗菌药物耐药性检测，并采用标准纸片扩散法对奇异变形杆菌进行超广谱β内酰胺酶(ESBLs)和头孢菌素酶(AmpC酶)的检测。结果 76株奇异变形杆菌对临床常用抗生素耐药性较低的是亚胺培南(2.6%)、阿米卡星(5.0%)、哌拉西林/他唑巴坦(5.0%)、替卡西林/棒酸(6.5%)、头孢西丁(11.2%)、头孢吡肟(17.1%)等。其中产ESBLs菌株检出率为32.9%，产 AmpC酶菌株检出率为14.5%.同时产AmpC酶和ESBLs菌株检出率为10.5%.结论 奇异变形杆菌感染的临床治疗中亚胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/棒酸、头孢西丁、头孢吡肟均显示出较好的抗菌活性，临床可选用。建议采用碳青霉烯类抗生素或四代头孢菌素作为产AmpC酶和/或ESBLs菌株感染的临床经验用药和临床首选用药，也可根据药敏结果选用阿米卡星等抗生素治疗。

【关键词】 奇异变形杆菌; 抗生素; 耐药

　　【Abstract】 Objective To study the drug resistant feature of Proteus mirabilis and its mechanism.Methods 76 strains of Proteus mirabilis were isolated from clinical specimens.Their drug resistance to antibacterials was detected by MicroScan Dried Gram Negative Panels.The extendedspectrum βlactamases(ESBLs)and AmpC βlactamases produced by these proteus were measured by diffusion methods.Results The resistant rate to imipenem，amikacin，piperacillin/tazobactam，ticarcillin/clavulanic acid，cefoxitin and cefepime was 2.6%，5.0%，5.0%，6.5%，11.2%，17.1%，respectively.The detection rate of Proteus mirabilis producing ESBLs，AmpC βlactamases and both of them was 32.9%，14.5%，10.5%，respectively.Conclusion The antibacterial activities of imipenem，amikacin，piperacillin/tazobactam，ticarcillin/clavulanicacid，cefoxitin，cefepime are relatively higher.They can be selected in clinical practice.Fourthgeneration cephalosporins，imipenem and amikacin can be taken as the firstuse drug under factious conditions caused by Proteus mirabilis producing AmpC β-lactamases and/or ESBLs.

　　【Key words】 Proteus mirabilis;antibiotic;drug resistance

　　随着广谱抗生素特别是头孢菌素的大量应用，临床耐药菌株的产生日益严重，其耐药性也在不断增加，给临床抗感染治疗带来极大的困难。奇异变形杆菌(Proteus mirabilis)是临床感染中常见的机会致病菌，该菌能够引起人的原发性和继发性感染，是泌尿系感染的常见病原菌(仅次于大肠埃希菌)，亦是婴儿肠炎的病原菌之一。作为机会致病菌的奇异变形杆菌还可以引起伤口、呼吸道、烧伤创面和其他部位的感染，而引起脑膜炎、 腹膜炎、 败血症和食物中毒等疾病。在临床的抗感染过程中，容易对常用的抗生素产生耐药性且耐药机制复杂，其中产β内酰胺酶是其对β内酰胺类抗生素耐药的主要机制。奇异变形杆菌能产生多种β内酰胺酶，如超广谱β内酰胺酶(extendedspectrum βlactamases，ESBLs)、AmpC酶(AmpC βlactamases)、金属β内酰胺酶(metalβlactamases，MBL)等。及时、准确地了解奇异变形杆菌对临床常用抗生素的耐药性及产生 AmpC 酶与 ESBLs的情况，对于指导临床合理应用抗生素，减少耐药菌株的产生和传播具有十分重要的意义。本研究对2008年6月～2009年8月自成都市第三人民医院临床分离的 76株无重复奇异变形杆菌进行了耐药情况监测，现报道如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 材料

　　1.1.1 菌株来源 76株奇异变形杆菌分离自成都市第三人民医院2008年6月～2009年8月期间住院及门诊患者标本，其中痰液中分离鉴定出35株，尿液及泌尿系中分离鉴定出16株，粪便中分离鉴定出12株，伤口分泌物中分离鉴定出9株，浆膜腔积液中分离鉴定出4株。

　　1.1.2 主要试剂 菌株鉴定和药敏分析采用德灵公司MicroScan革兰阴性菌检测复合31型(NC31)检测板，标准纸片扩散法所用药敏纸片头孢他啶(CAZ，30 /10 μg)、头孢噻肟(CTX，30 μg)、头孢吡肟(FEP，30 μg)、头孢他啶/克拉维酸(CD02，30 /10 μg)、头孢噻肟 /克拉维酸(CD03，30 /10 μg)等购于杭州天和微生物试剂有限公司，亚胺培南(IPM，10 μg)为英国 Oxoid公司产品。MAC 琼脂、血液琼脂、MH 琼脂为重庆庞通医疗器械有限公司产品。

　　1.1.3 质控菌株 大肠埃希菌ATCC 25922购于杭州天和微生物试剂有限公司。

　　1.2 方法

　　1.2.1 菌株鉴定及药敏试验 采用德灵公司MicroScan革兰阴性菌测试系统对细菌进行鉴定和药敏(MIC值)试验。标准纸片扩散法(KB)法参照 2008 年版美国临床实验室标准委员会推荐标准操作。

　　1.2.2 ESBLs的检测 按标准纸片扩散法操作，培养基为MH琼脂，药敏纸片为头孢他啶(CAZ)、头孢噻肟(CTX)、头孢他啶/克拉维酸(CD02)、头孢噻肟/克拉维酸(CD03)。(35±2)℃(需氧)孵育16～18 h.对两组中任何一种药物，在加克拉维酸后，抑菌圈与不加克拉维酸的抑菌圈相比，增大≥5 mm时，判定为产ESBLs.质控菌大肠埃希菌ATCC 25922所测试的药物联合克拉维酸后的抑菌圈与单药的抑菌圈相比，增大值应≤2 mm.

　　1.2.3 AmpC酶的检测 按标准纸片扩散法操作，培养基为MH琼脂，先将 0.5麦氏单位的待检菌液涂布于 MH 培养基上，再将 IPM、 CD03、CTX、 FEP、CD02、CAZ逆时针贴上，置(35±2)℃条件下孵育 18～24 h，观察结果，测量纸片的抑菌圈直径，并参照AmpC酶表型筛选法及标准进行判定[1]。FEP，IPM表现为敏感，而 CD02，CD03，CTX 表现为耐药，或在 CD02，CD03，CTX 的抑菌圈内有散在菌落;或IPM表现为敏感，而 FEP，CD02，CD03，CTX 均耐药以及IPM表现为敏感，CD02 与 FEP 之间有扩大的抑菌圈，判断为存在 AmpC酶持续高水平表达(高产)，后两种表型的菌株同时产生其他 β内酰胺酶如 ESBLs.

　　2 结果

　　2.1 76株奇异变形杆菌对临床常用抗生素的药敏结果

　　奇异变形杆菌对临床常用抗生素敏感性较好是亚胺培南、阿米卡星、哌拉西林 /他唑巴坦、头孢西丁、替卡西林/棒酸、头孢吡肟等(敏感率分别为96.1%、92.1%、91.0%、88.8%、86.9%、82.3%)，详见表1.表1 76株奇异变形杆菌对21种抗生素的耐药性

　　2.2 76株奇异变形杆菌耐药率分布

　　76株奇异变形杆菌检出产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)菌株25株，占被检菌数32.9%.检出产AmpC酶菌株11株，占被检菌数14.5%，同时产AmpC酶和产ESBLs菌株8株，占被检菌数10.5%.药敏检测为中介的结果全部归为耐药，将产ESBLs菌株、产AmpC酶菌株以及同时产ESBLs和AmpC酶的菌株与非产酶菌株耐药率做对比，结果见表2.单产一种酶的菌株对氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林、阿莫西林/棒酸、氨曲南、环丙沙星、左旋氧氟沙星、妥布霉素、庆大霉素以及头孢菌素的耐药性都有明显的增高，同时产AmpC酶和ESBLs的菌株则显示出严重的多重耐药，仅对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、头孢吡肟显示出较好的敏感性。国内相关文献也报道奇异变形杆菌产酶株的耐药率明显高于非产酶株[2]。表2 76株奇异变形杆菌耐药率分布

　　3 讨论

　　3.1 奇异变形杆菌感染用药选择

　　从表1可明显看出，奇异变形杆菌对氨苄西林、哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦、环丙沙星、左旋氧氟沙星、甲氧苄啶/磺胺异恶唑的敏感率仅为34.2 %～47.4 %，提示临床已不适合再将其用于由奇异变形杆菌引起的感染治疗;该杆菌对于头孢菌素类头孢他啶和头孢吡肟显示了较好的抗菌性(敏感率分别为77.6%和82.3%)，而头孢噻肟、头孢曲松以及头孢唑啉的耐药率均大于30%，提示一代至三代头孢菌素(除头孢他啶外)不能作为临床经验用药。对确认为产ESBLs菌株，则不管体外药敏试验结果如何，对所有三代头孢菌素和氨曲南体内均耐药;对确认为产 AmpC酶的菌株，无论体外药敏试验敏感与否，头孢西丁及一代至三代头孢菌素体内均耐药，临床治疗时不宜选用。建议临床对已确认的产酶菌株选择四代头孢菌素和碳青酶烯类作为临床首选用药。在治疗奇异变形杆菌引起的感染时，应根据病人具体情况和药敏试验结果区别对待产酶株和非产酶株。对非产酶株可选用耐药率较低的头孢菌素类如头孢西丁(2.13%)、头孢他啶(4.26%)、头孢曲松(14.9%)、头孢噻肟(6.39%)以及β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂复合剂类的哌拉西林(16.8%)、哌拉西林/他唑巴坦(4.26%)和氟喹诺酮类如环丙沙星(21.3%)、左旋氧氟沙星(14.9%)等。氨基糖苷类的阿米卡星敏感率(92.1%)仅次于亚胺培南(96.1%)，与国内有关报道接近，可选用为临床经验用药[3]。

　　3.2 超广谱β内酰胺酶

　　超广谱β内酰胺酶(extendedspectrum βlactamases，ESBLs)属于分子分类法的 A类和功能分类法的2be组酶，ESBLs能水解广谱青霉素类、头孢菌素类(包括第三代头孢菌素)及单环类抗生素如氨曲南，使产酶菌在有β内酰胺类抗生素存在条件下能生存，对头霉素、 碳青霉烯类抗生素及酶抑制剂无明显作用。产ESBLs是革兰阴性杆菌对广谱头孢菌素耐药的重要机制之一，它不仅能导致多重耐药菌株的出现，更能造成耐药基因的传播。ESBLs基因型大多源于TEM1型、TEM2型和SHV1型的突变，近来也出现了奇异变形杆菌产CTXM型ESBLs的报道。本试验76株奇异变形杆菌ESBLs检出率为32.9%，远远高于文献报道[4，5]。奇异变形杆菌产ESBLs具有多样性，多重耐药菌株的出现和增殖将给临床治疗造成极大困难，耐药基因的传播严重时也将会引起院内感染的暴发流行。加强对产ESBLs菌株的监测和及时、准确地报告药敏结果，能为成功抗感染治疗打下基础。

　　3.3 AmpC β内酰胺酶

　　AmpC β内酰胺酶(AmpC βlactamases)是染色体介导的β内酰胺酶，属于分子分类的 C类和功能分类法的I组酶，由肠杆菌科细菌和(或)绿脓假单胞菌的染色体或质粒介导产生的一类β内酰胺酶，作用于头孢菌素、且不被β内酰胺酶抑制剂所抑制，故AmpC 酶又称为头孢菌素酶。最早发现的为染色体介导(染色体型)AmpC酶，属诱导酶，此类酶呈持续高水平表达，基因可通过转化、接合等方式转移给其他菌种[6]，传播速度迅速。由于碳青霉烯类抗生素的大量使用，临床上已出现了以产碳青霉烯酶对碳青霉烯类抗生素耐药的致病菌。本组结果显示出有 9.09%的高产AmpC酶菌株对亚胺培南耐药，这是否与同时产碳青霉烯酶或其他β内酰胺酶有关，还需进一步证实。合理使用碳青霉烯类抗生素可延缓其耐药性的产生，在治疗产AmpC酶或其他β内酰胺酶菌株引起的重症感染时，可使用碳青霉烯类抗生素。高产 AmpC酶菌株对头孢吡肟的耐药率为27.2%，头孢吡肟对染色体介导的β内酰胺酶更稳定，并能快速通过细菌外膜屏障与青霉素结合蛋白(PBP)结合，对抗 AmpC酶菌株的活性就比三代头孢菌素明显增强，可作为临床经验用药。

　　近年来，随着β内酰胺类抗生素尤其是三代头孢菌素的广泛应用，产 AmpC 酶与 ESBLs 菌株日益增多，多重耐药机制导致耐药菌株广泛传播，给临床治疗造成极大困难。准确检测和区分这两类酶，对临床选择性用药具有重要的意义。临床在治疗由产酶菌株引起的感染时，应根据微生物实验室的药敏结果选用敏感有效的抗生素，避免滥用第三代头孢菌素，限制和谨慎使用广谱β内酰胺类抗生素，以减缓细菌耐药性产生和减少耐药菌株的播散流行。同时加强消毒隔离措施以减少交叉感染，有效控制医院感染。

参考文献

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　　[4] 石兰峰，钮博.奇异变形杆菌 ESBL和 AmpC酶的检测与耐药分析[J].中国厂矿医学，2009，22(1):7576.

　　[5] 徐传和，朱洪权，郑连荣，等.奇异变形杆菌培养及其药敏结果分析[J].中国实验诊断学，2008，(12)12:15661567.

　　[6] 余方友.质粒介导的AmpC酶研究进展[J].中华检验医学杂志，2003，26(11):706709.doi:10.3969/j.issn.16742257.2009.04.014