作者：李玉春，陈上保，李兴邦
【摘要】 目的 探讨不同形式的足趾移植再造拇指的临床应用疗效。方法 6例拇指Ⅰ～Ⅳ度缺损的患者分别采用不同形式的拇趾及第2足趾（带相应的足背皮瓣）移植再造。结果 6例手术顺利，再造拇指全部成活，优4例，良2例，再造拇指的两点辨别觉分别为5～12 mm，屈伸、对指、对掌、外展、内收运动灵活，外观满意，能恢复正常生活和工作，供区行走无影响。结论 拇趾及第二足趾移植已成为当前再造拇指最常采用的有效方法，应根据患者的具体条件和要求以及拇指缺损程度，选用不同形式的足趾组织移植，进行再造与修复，以获得最大的效果。
【关键词】 拇指缺损；不同形式；足趾移植再造
拇指占全手40%的功能，拇指缺损对手的功能影响极大。我科于2008年2月至12月，根据患者的具体条件和要求，采取不同形式的手术方法，对6例拇指不同程度缺损者，选用不同形式的足趾组织移植，进行再造与修复，全部成功，获得满意的外形与功能，报告如下。
资料与方法
1.病例资料
本组6例，男性4例，女性2例；年龄20～35岁，平均27岁；受伤时间半小时～1年，为机器挤压伤、皮带轮绞伤、电锯伤。先行清创缝合后，择期再造拇指，Ⅰ度缺损1例，Ⅱ度缺损2例，Ⅲ度缺损2例，Ⅳ度缺损1例。拇指缺损伴虎口部皮肤挛缩缺损1例。
2.手术方法
Ⅰ度缺损的再造：本组只有1例患者，拇指末节大部分缺损，且伴拇指近节远端1/2皮肤缺损（以背侧为主），选用同侧拇趾末节部分趾骨及拇甲瓣移植再造，采用吻合桡动脉分支足背动脉、头静脉大隐静脉的方式重建血液循环，并移植足背部皮支神经与桡神经浅支相应分支吻合。Ⅱ度缺损的再造：本组1例采用拇趾末节，另1例采用第二趾移植再造，以1.2 mm克氏针贯穿固定骨骼，趾长伸、屈肌腱分别与拇长伸、屈肌腱吻接，拇指指动脉(或拇主要动脉)与趾底动脉(或跖背或跖底动脉)吻合，趾背(或跖背)静脉与指背(或掌背)静脉吻合，指神经与趾底神经吻合。拇指Ⅰ～Ⅱ度缺损足趾选用原则:拇指残端粗大者选用趾末节移植，拇指残端较细且萎缩者选用第二趾移植。Ⅲ度缺损的再造：由于保留了掌指关节，不论选用何种形式再造，功能多较满意。本组选用第二趾移植再造，功能甚优。2例患者均采用足背动脉桡动脉、大隐静脉头静脉端端吻合法重建血液循环，足背部皮支神经与桡神经浅支相应分支吻合。Ⅳ度缺损的再造：拇指于掌指关节处缺损，丧失拇指全部功能及一侧手的40%功能，应予以再造。本组1病例采用带跖趾关节的第二足趾移植再造，因虎口皮肤有挛缩，选同侧偏向腓侧带舵样足背皮瓣及跖趾关节的第二趾移植再造与修复。拇指Ⅳ度缺损，拇短展肌完好，所以术中仅把拇短展肌腱止部部分缝于第二趾桡掌侧蚓状肌腱性组织，以修复拇对掌功能。
3.术后处理
术后患手石膏托外固定，烤灯照射，绝对卧床2周，常规“三抗”(抗感染、抗血管栓塞、抗血管痉挛)治疗，术后4周拔克氏针开始进行再造指功能锻炼。
结 果
本组6例手术顺利，再造拇指全部成活，术中出血约150～300 ml，平均200 ml，无输血，手术时间约6～10小时，术后随访1～10个月， 按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定［1］：优4例，良2例。两点辨别觉分别为5～12 mm，再造指屈伸、对指、对掌、外展、内收运动灵活，外观满意，能恢复正常生活和工作。供区行走无影响。典型病例见图1～4。
讨论
拇指功能占手功能的40%［2］，故对拇指缺损的修复尤其重要。1966年华山医院杨东岳［3］首创游离第二足趾移植再造拇指，开创了拇指显微再造的进程。拇趾及第二足趾移植已成为当前再造拇指最常采用的有效方法。
1.本组Ⅱ度缺损2例的拇指再造中采用指趾血管吻合法再造拇指，其他病例采用桡动脉分支足背动脉、头静脉大隐静脉的方式重建血液循环，前术式的优点：①趾底动脉解剖恒定，切开趾蹼部组织即可找到，不必过多地解剖足背、跖背血管，对足部血运破坏少。②如趾底动脉不够长，则沿趾底血管向近端追踪解剖，根据跖背动脉终末分支类型，判断优势血管走向，从而决定切取跖背或跖底动脉。不必担心跖背动脉变异，手术成功率高。③手术局限在较小的范围内进行，对供区创伤小，手术简单，操作省时省力，一般在1 h内即可完成第二足趾的游离。④采用指趾血管吻合，腕部不必加作切口，不切断桡动脉，不破坏手部动脉弓的完整性，故对手部整体血运影响最小，且手术在同一视野下进行，动静脉血管不必通过皮下隧道，避免因血管牵张、扭曲、成角、压迫等原因导致手术失败。⑤由于手术范围局限在拇指及第二足趾部，腕及足背不加做手术切口，故不遗留切口疤痕，外形美观。但因血管细小，吻合时手术技巧要求较高，术后容易出现血管危象，而导致手术失败。
2.拇指Ⅳ度、Ⅴ度缺损合并虎口及桡侧软组织缺损，足部是复合组织移植修复的最佳供区［4，5］。高俊等［6］采用带足外侧、足背皮瓣的第二趾移植就是这种复合组织移植的一种。以往对此类损伤，习惯采用一期腹部带蒂皮瓣修复手部皮肤缺损，二期再行第二趾游离移植，或第二趾加股前外侧皮瓣组合组织移植再造拇指术，二种方法都存在破坏两个供区，且皮瓣臃肿需二期修整，感觉恢复差等不足。本组设计了同侧偏向腓侧带舵样足背皮瓣及跖趾关节的第二趾移植再造与修复，根据受区缺损面积，精确设计切取皮瓣，最大限度的减小供区的破坏，合理应用相应的皮瓣修复虎口，使皮瓣蒂部顺畅无扭转，减少了血管危象发生的可能，也不失为一种较好的术式选择。
3.施术时应该注意的问题：①因移植趾血管较细，解剖血管时操作应轻柔，分离血管时应适当多带一些血管周围组织，以起到保护血管的作用，不应过度剥离，使管壁裸露。②切取第二足趾时必须保留足够长度的血管、神经蒂，否则需切取自体浅静脉移植桥接，延长手术时间。③如发生血管危象，应及时处理，用温生理盐水湿敷或罂粟碱做血管周围膜注射，一般均可缓解。④由于吻合血管较细，对显微操作技术要求高，手术操作时必须掌握稳、准、轻、巧的原则，一丝不苟。高质量的血管吻合，是确保手术成功的最有力保障。⑤术后有计划地指导患者进行功能康复训练，对再造拇指恢复良好的功能具有重要意义。本组患者术后4周不必等骨骼愈合即可拔克氏针开始屈伸功能练习。
参考文献
1］潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［J］.中华手外科杂志，2000，16:130-135.
［2］刘均墀.第二足趾移植再造拇指［J］.中华显微外科杂志，1989，12(2):111-112.
［3］Yang Dongyue，Gu Yudong.Thumb reconstruction utilizing second to transplantation by microvascular anastomosis report of78cases［J］.Chin Med J，1979，18:823-824.
［4］国良.不同形式的足趾移植拇手指再造与修复［J］.中华显微外科杂志，2002，25:8-9.
［5］侯书健，程国良，方光荣，等.手部复合组织缺损的显微外科修复［J］.中华显微外科杂志，2003，26:9-11.
［6］高俊，王建国，董建峰，等.带足外侧、足背皮瓣的第二趾移植再造Ⅴ、Ⅵ区拇指缺损［J］.中华手外科杂志，2004，20:50.