作者：蓝常贡，唐毓金，陆敏安，韦玮
【摘要】 目的 探讨无骨折脱位型颈脊髓损伤的诊断与治疗方法。 方法 回顾性分析2004年1月至2007年12月26例无骨折脱位型颈脊髓损伤患者的临床表现，治疗措施及疗效。结果 26例患者获得随访，随访时间为术后12～36个月，平均18个月；1例完全性脊髓损伤患者术后感觉功能改善，25例不完全性脊髓损伤患者术后13例完全恢复，其余12例均有不同程度改善。结论 MRI是确诊无骨折脱位型颈脊髓损伤的最佳手段，选择合理的手术方式早期治疗使颈椎获得稳定，减少继发性损伤，可以使患者获得更好的功能恢复。
【关键词】 颈椎损伤；骨折脱位；植骨；脊髓损伤；内固定
颈椎外伤导致颈脊髓损伤，但X线、CT、MRI检查未发现颈椎骨折脱位，称之为无骨折脱位型颈脊髓损伤(cervical spinal cord injury without fracture and dislocation，CSCIWFD)。此病在临床上并非少见，多以急诊方式就诊，早期由于对其损伤机制的认识不足，临床上常易造成漏诊、误诊，延误治疗时机。我们从2004年1月至2007年12月期间收治无骨折脱位型颈脊髓损伤患者26例，现做回顾性总结分析，就获得的一些认识进行探讨。
资料和方法
1.一般资料
本组患者共26例，其中男性17例，女性9例，年龄28～56岁，平均年龄42岁，车祸伤18例，高处坠落伤4例，运动伤2例，摔伤1例，重物砸伤1例。其中伤后24小时内入院23例，24小时后入院3例。
2.临床表现
本组患者伤前均无脊髓损伤症状，伤后出现脊髓损伤临床表现。入院后详细进行体格检查，然后依据Frankel标准对神经损害程度进行分级，结果为:A级1例，B级10例，C级9例，D级6例。Frankel脊髓损伤分级如下：A级（完全损伤）：脊髓损伤平面以下，包括S4～S5（鞍区）无任何运动及感觉功能保留；B级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，包括S4～S5（鞍区）有感觉功能保留，但无任何运动功能保留；C级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但脊髓损伤神经平面以下有一半以上的关键肌肌力小于3级；D级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且脊髓损伤神经平面以下至少有一半以上的关键肌肌力大于、等于3级；E级（正常）：感觉和运动功能正常。
3.影像学检查
26例患者均行颈椎X线片，CT及MRI检查。X线及CT均未发现颈椎骨折脱位，但合并颈椎管狭窄18例(图2a)，颈椎节段不稳定8例；MRI显示脊髓水肿8例，脊髓内出血或血肿形成12例，6例无信号改变；脊髓受压迫17例:包括单节段颈椎间盘压迫10例（图1a），多节段颈椎间盘压迫7例。
4.治疗方法
所有患者均行常规术前颈围或牵引制动，伤后8 h内就诊者予大剂量甲基强的松龙冲击治疗，并予脱水，营养神经等辅助治疗，所有患者均行手术治疗，手术时间于伤后8 h至3周不等，平均12 d，均采用颈前路减压椎体间植骨带锁钢板内固定术。手术方法如下：患者取仰卧位，全麻插管麻醉或颈丛阻滞麻醉成功后颈肩部垫高。手术选取以损伤椎体为中心颈右侧胸锁乳突肌内侧缘斜形切口，分开颈阔肌，纵行切开颈深筋膜的浅层，切开颈A鞘内侧包绕肩胛舌骨肌的颈深筋膜深层，将胸锁乳突肌和颈A鞘拉向外侧，将气管食管和甲状腺拉向内侧，于颈动脉鞘和气管食管鞘之间钝性分离直达椎前筋膜，骨膜下从椎体前侧向外剥离颈长肌至钩突关节平面，用定位针头穿刺后于C臂机下定位确定损伤节段。置入Caspar牵开器，适当调节其张力，使得损伤椎节之椎间隙略张开，将损伤的椎间盘切除，用骨膜剥离器给予撬拨挣开。如挣开困难则以两侧颈长肌内缘为界，将损伤椎间盘及上下椎体终板软骨全切除，再次调节牵开器张力，并行C臂X线透视确认，获得理想的位置。清除脊髓前方的压迫物(骨片、椎间盘和血肿)，再刮除相邻两椎体的终板软骨，在牵开器维持状态下取自体三面皮质髂骨植骨，安放颈椎前路带锁钢板。术中C臂机透视确认满意后冲洗切口，伤口内放置引流管，关闭切口，术后48 h拔除引流管，常规使用激素和脱水剂3～5 d，早期用颈椎护领保护。
结果
本组26例均获得随访，随访时间12～36个月，平均18个月，根据Frankel分级标准评定神经功能恢复情况:A级1例术后恢复至B级;B级10例术后4例恢复至C级，6例恢复至D级;C级9例术后2例恢复至D级，7例恢复至E级;D级6例术后均恢复至E级。见表1。表1 26例患者治疗前后脊髓功能恢复Frankel分级情况（略）
讨 论
1.外伤性无骨折脱位颈脊髓损伤发生机制
外伤性无骨折脱位颈脊髓损伤又称无放射像异常的颈脊髓损伤，系指外伤后有脊髓损伤的临床表现，但放射影像检查(包括X线、断层造影、脊髓造影、CT及MRI等)均未发现任何骨折或脱位者。无骨折脱位型颈髓损伤的发病机制一直存在不同认识。传统观点认为是一过性颈椎脱位或“挥鞭样损伤”。随着MRI在临床上的广泛使用，人们可以清楚的观察到脊髓、椎间盘韧带和椎管的病理改变，对该型损伤病理的认识发生了根本性转变。党耕盯等［1］认为当各种原因所至椎管储备间隙狭小，脊髓在椎管内退让余地消失或甚少，意外的外力使椎间关节发生轻度移位即会造成颈髓损伤。Epsten (1980)发现没有骨折脱位的颈脊髓损伤与发育性颈椎管狭窄有关［2］。秦晓东等［3］将损伤分为两类：颈椎间盘突出压迫型和无颈椎间盘突出挫伤型。根据本组资料分析，69.2%的患者存在颈椎退行性变、椎管狭窄;65.4%的患者有颈椎间盘突出压迫颈脊髓;76.9％ MRI检查在受伤椎间隙平面脊髓有挫伤、出血或水肿，除2例外，伤前均没有颈髓压迫症状。椎间盘突出可能在外伤前己存在，也可因外伤引起或加重。当颈部外伤时，颈部反射性采取屈曲保护姿势，前额冲撞，应力首先作用于颈椎间盘前部，后部纤维环突然受到较大的张应力。随着颈椎由屈曲转变为过伸状态，应力由前向后传递集中压缩椎间盘，使椎间盘内压升高，髓核后移而挤压纤维环使纤维环发生破裂，髓核向后突出压迫脊髓，造成脊髓水肿，压迫脊髓前中央动脉可影响脊髓的血液循环。如伤前已存在颈椎慢性退行性改变，外伤时颈椎突然过伸，在外伤应力集中的椎间可因剪切力产生较小的滑移，使椎管矢状径更加狭小，颈髓受到挤压。而原先存在的椎体后缘骨赘或骨化的后纵韧带也同时参与了对颈脊髓的压迫，肥厚的黄韧带也可向前皱折，自后方压迫脊髓。
2.颈髓损伤的病理基础及手术时机的选择
脊髓损伤包括脊髓组织原发损伤和一系列组织代谢障碍所致的继发性损伤，到目前为止，对原发性脊髓损伤尚无有效的治疗方法;对继发性损伤进行积极的药物控制和手术预防，可作为减轻脊髓损伤的有效途径。对无骨折脱位型颈脊髓损伤，过去多以保守治疗为主，目前还有作者主张保守治疗［5］，从颈部制动开始，防止损伤进一步加重，对于伤后8 h内入院者应用大剂量的MP治疗，辅以脱水等治疗。在此基础上，近年来大量临床实验证明手术治疗可以使患者获得更好的功能恢复。早期手术干预可以达到以下目的：去除侵入椎管的韧带和椎间盘组织，恢复和重建椎管的有效容积，防止脊髓可能出现的进一步损害，早期恢复和重建脊椎的稳定性，利于病人早期活动，在很大程度上避免了诸多并发症的发生，因此提倡在患者全身情况允许时尽早行手术治疗［6］，手术治疗的术式选择应根据患者的具体情况灵活决定。Mirza［7］报告对于急性颈脊髓损伤后72 h内行减压和稳定手术，不仅可以获得较快的脊髓功能恢复，还可以减少相应并发症。本组伤后3 d内手术者14例，术后恢复较快。因此本院提倡对此类颈脊髓损伤应早期手术减压，最好在伤后72 h内手术。
3.手术方式的选择
手术方式的选择应根据影像学性质所示脊髓压迫的来源和脊髓损伤的程度、范围决定前路或后路手术。过去多以单开门椎管扩大成形术治疗本病［8，9］，但这只适用于以颈椎储备间隙变小为主要表现的患者，脊髓受压的方向主要来自于脊髓的腹背侧，采用颈后路单开门或半椎板切除椎管扩大成形术，从颈椎后方直接减压，颈髓可向后退让出一定空间，从而使来源于颈髓前方的压迫也得以缓解。因适应证不适合本组未采用此种手术方式。而对于以来自颈椎间盘压迫为主要表现或过伸性损伤使前方韧带复合体结构破坏，以及椎体不稳刺激脊髓者，行前路植骨融合内固定术，解除压迫因素，重建病变节段的稳定性才是最重要的。本组14例患者行颈前路椎间盘摘除+椎间植骨融合内固定术，6例涉及两节段椎间盘损伤行颈前路椎间盘摘除+椎体次全切除+椎间植骨融合内固定术，术后患者功能均有明显改善。此外，对于在颈椎管储备间隙减少的基础上，伴有颈椎间盘突出或脱出的患者，应采取前后路联合手术，先前路手术恢复颈椎稳定，再后路行椎管扩大成形术，这样既解决了椎管狭窄问题，又解除了颈髓前方压迫，恢复了脊柱稳定行，可取得较好的疗效。本组6例行颈前路减压植骨内固定+后路单开门扩大椎管成形术。故前路手术自视下摘除突出的椎间盘、广泛的椎体切除扩大了狭窄的椎管。改善原本不太富余的颈椎管容积，同时解决原发的颈椎病变，带锁钢板的应用，实现了颈椎即刻和永久的稳定。采用经颈前路的手术方法加或不加后路椎管减压扩大成形术，对无骨折脱位型颈脊髓损伤的患者，早期进行减压、固定，及时解除脊髓压迫，改善脊髓血液循环，使水肿逐渐消退，脊髓生理功能得以较好的恢复，效果令人满意。
参考文献
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