【摘要】 目的 探讨宫腔镜、腹腔镜联合诊治输卵管阻塞性不孕的效果。方法 观察分析95例输卵管阻塞性不孕患者经宫、腹腔镜联合诊治的情况。结果 95例患者经宫、腹腔镜联合输卵管插管通液及疏通术后1个月输卵管总复通率为71.8%(以输卵管条数计)，对输卵管远端阻塞、子宫内膜异位症及盆腔炎所致的输卵管阻塞疗效较好，而对输卵管近段阻塞疗效较差。经1～24个月的随访，妊娠51例，妊娠率53.7%(宫内妊娠48例，宫外妊娠3例)，术后一年内妊娠占96.1%。结论 宫腔镜与腹腔镜联合输卵管插管通液及疏通术治疗输卵管阻塞性不孕是理想的诊治策略。
【关键词】 宫腔镜;腹腔镜;联合诊治;输卵管阻塞性不孕
输卵管阻塞所致不孕约占女性不孕症的30%～50%［1］，随着内镜微创技术的不断发展，宫腔镜及腹腔镜已成为目前诊治女性不孕症的重要手段［2］。2006年1月～2007年12月，我科应用宫、腹腔镜联合诊治输卵管阻塞不孕病例95例，取得了较好效果，现报道如下。
资料与方法
1.一般资料
95例患者年龄22～34岁，平均29.2岁。不孕年限2～10年，平均4.75年。95例术前经碘油造影或输卵管通液检查提示输卵管阻塞或通而不畅， 并经测定有排卵，且排除男性不育。
2.方法
采用日本奥林巴斯腹腔镜及上海金宝隆宫腔镜。所有患者于月经干净后3～7天住院诊治。患者取膀胱截石位，全麻，首先行腹腔镜常规检查盆腔，了解子宫、输卵管、卵巢情况，若有盆腔粘连，先分离盆腔粘连，将输卵管行程的粘连或伞端粘连先予分离，或行输卵管伞端造口术。用硬膜外导管从造口处插管探查输卵管远端阻塞情况，标示阻塞的部位。同时行宫腔镜检查，确定双侧宫角处的输卵管开口，若开口处有粘连，先予钳夹、分离，然后通过宫腔镜鞘插入5Fr导管至输卵管开口处，经导管注入美蓝液，观察输卵管充盈、膨胀及伞端美蓝流出情况，结合宫腔镜注入美蓝液时的阻力和染液的回流，作出分析和评估输卵管通畅度及阻塞部位， 若输卵管伞端有美蓝流出，则不用插入导丝疏通；若输卵管伞端无美蓝流出，则插入超滑导丝，边插入边在腹腔镜下观察导丝到达输卵管的位置，如果遇到阻力则将导丝缓慢轻柔前后移动，反复进行，使输卵管疏通，直到导丝无法前进时退出导丝， 然后经导管行输卵管加压通液，使因炎症渗出物、组织碎屑或轻度粘连形成阻塞的输卵管复通。输卵管处理完成后，还可同时行子宫内膜异位病灶剔除术或病灶电灼术、卵巢囊肿剔除术、多囊卵巢打孔术、子宫内膜息肉切除术、宫腔粘连、子宫纵隔电切术。
3.输卵管通畅度及阻塞部位判断标准
①通畅:宫腔镜下注药无阻力，宫角部美蓝无外溢，腹腔镜下见美蓝自输卵管伞端迅速溢出，输卵管无局部膨大;②通而不畅:注药有阻力，反复加压推注液体，见输卵管扭曲、无明显膨大、伞端有美蓝液滴出;③远端阻塞:注药开始阻力小或无阻力，加压推注入液体后腹腔镜下见输卵管伞端膨大或呈腊肠状，无美蓝液流出;④近段阻塞:注药阻力大，宫角部美蓝外溢，腹腔镜下未见伞端有美蓝液流出，输卵管无充盈、膨胀。
4.术后治疗
术后预防性应用抗生素5天，住院时间3～7天，平均4天。术后1个月月经干净后3～7天行输卵管通液术。对子宫内膜异位症患者采用内美通治疗3～6个月，对盆腔结核患者常规抗痨治疗9个月。
5.观察项目
输卵管通畅度及阻塞部位，输卵管不孕的原因，术后随访妊娠率等。
6.统计学处理
计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05为有统计学意义。
结 果
1.探查及手术情况
95例患者术中诊断26例双侧输卵管阻塞; 43例双侧输卵管通而不畅; 17例一侧输卵管阻塞，对侧输卵管通而不畅; 5例一侧输卵管阻塞，对侧输卵管通畅; 2例一侧输卵管通而不畅，对侧输卵管通畅;2例一侧输卵管通而不畅，对侧输卵管缺如(1例异位妊娠手术切除后， 1例先天缺如)；且同1例输卵管不孕患者往往合并存在多种病因，其中19例慢性盆腔炎， 16例子宫内膜异位症，6例有卵巢囊肿， 4例子宫内膜息肉， 4例宫腔粘连，2例纵膈子宫，1例盆腔结核。1例一侧近宫角处阻塞难以疏通;1例一侧近段粘连难疏通;1例因盆腔粘连严重，双侧输卵管扭曲、僵硬，难以疏通。
2.术后输卵管复通情况
术后1个月月经干净后3～7天行输卵管通液术以了解输卵管复通情况，以输卵管条数进行分析，术前不通总条数为181条，术后复通130条，总复通率为71.8%，其中输卵管通而不畅113条，复通93条，复通率为82.3%，输卵管阻塞68条，复通37条，复通率54.4%，两者比较差异有显著性 (χ2 =16.32，P＜0.01)，输卵管通而不畅的复通率较高。
3.术后随访
95例患者经过1～24个月的随访，共有48例宫内妊娠，3例异位妊娠，妊娠率为53.7%，其中术后1～6月妊娠33例，7～12月16例，13～24月2例， 术后一年内妊娠占96.1%。根据腹腔镜下所见，将输卵管阻塞性不孕病因分为子宫内膜异位症性及炎症性两类。子宫内膜异位症按EEC分期，炎症疾病分输卵管近段和远端阻塞、盆腔炎及盆腔结核。子宫内膜异位症组妊娠率(9/16＝56.3%)与炎症组妊娠率（42/79=53.2%）相比差异无显著性 (χ2 =0.05，P＞0.05)，而近段阻塞组、远端阻塞组、盆腔炎及盆腔结核组三组妊娠率相比，差异有显著性 (χ2=11.87，P＜0.01)，近段阻塞组妊娠率较低。见表2。表2 联合诊治输卵管阻塞性不孕病因和受孕情况(略)
讨 论
对于输卵管通畅度的检查，传统的检查方法有输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影等，这些方法仅能观察输卵管管腔的通畅情况，准确性不高，且不能准确判断并存的盆腔病变，有一定的局限性［2，3］。腹腔镜检查可全面评价盆腔的情况，可确诊盆腔粘连、子宫内膜异位症、输卵管阻塞等病变，检查病变的同时还可进行手术治疗，但腹腔镜不能检查宫角部输卵管开口处的情况，对输卵管的近端难以评价。宫腔镜可弥补此缺陷，直观宫角部输卵管开口的情况，直接将导管插至输卵管开口，冲洗输卵管效果较佳，主要适用于近中段输卵管阻塞的诊断和疏通，同时宫腔镜可了解宫腔内的情况，对宫腔的病变同时进行处理。腹腔镜输卵管矫治手术主要适用于远端阻塞或盆腔粘连，腹腔镜下分离盆腔的粘连，输卵管伞端粘连分离，伞端闭锁行造口术，而对近段阻塞或管腔内部分粘连(通而不畅)往往效果不佳［4，5］。宫腔镜能了解宫角开口情况，将开口处的粘连带分离后，宫腔镜鞘插入5Fr导管至输卵管，疏通输卵管近中段的阻塞，在腹腔镜的监视下，甚至可以达到输卵管的中远端。二者的结合可将整条输卵管由开口至伞端进行探查和疏通，更准确的判断输卵管的通畅情况。本组95例不孕患者宫、腹腔镜联合输卵管插管通液及疏通术后1个月输卵管复通率可达71.8%，且输卵管通而不畅较输卵管阻塞疏通成功率高(P＜0.01)，其中远端阻塞组、盆腔炎及盆腔结核组妊娠率高于近段阻塞组(P＜0.01)。术后一年内总妊娠占96.1%，说明宫、腹腔镜联合诊治对输卵管远端阻塞、子宫内膜异位症及盆腔炎所致输卵管阻塞疗效较好，而对输卵管近段阻塞疗效较差。宫、腹腔镜联合手术的局限性在于对病变范围大、盆腔粘连致密广泛、输卵管僵硬挛缩的患者，疗效不佳。即使手术成功，其受孕率极低，本组该类患者(结核、内异症Ⅲ、Ⅳ期)无一例受孕。通过随访，笔者发现随输卵管疏通成功后避孕时间延长，其输卵管通畅率有逐渐下降趋势，故建议在输卵管通畅时尽早解除避孕措施，以防避孕太久盆腔内潜在炎症再发加重，盆腔粘连，影响输卵管蠕动导致不孕或输卵管妊娠发生。综上所述，患者在1次住院期间，1次麻醉下，1次同时进行了腹腔镜和宫腔镜的诊治，既节约了住院时间和住院费用，又减轻了患者的心理负担，因此认为宫、腹腔镜联合诊治对输卵管阻塞性不孕是最理想的诊治策略。
参考文献
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［2］徐雁飞，谭世桥.腹腔镜对女性不孕症的诊断和治疗［J］.实用妇产科杂志， 2006， 22(6): 338-340.
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