作者：周敏，阎素文，马金辉，白雪，齐倩，肖育红
【关键词】 阴道超声;多胎妊娠;胚胎减灭术
促排卵药物的应用及辅助生殖技术的发展，导致了多胎妊娠发生率的增加，对胎儿生长和孕妇孕期安全构成威胁。为了避免多胎妊娠，提高妊娠分娩成功率，在妊娠早期选择性进行减胎，既可达到生育目的，又可消除多胎妊娠导致的不良后果。首例胚胎减灭术是1978年瑞典报道的，为一位双胎妊娠其中一胎患Honters’综合症的孕妇进行经腹选择性胚胎减灭术并获成功[1]。目前多胎妊娠胚胎减灭术成为重要补救方法。我院优生优育中心对27例多胎妊娠孕妇于孕早期实施经阴道超声引导下多胎妊娠胚胎减灭术，效果满意，报道如下。
1 资料与方法
1.1 资料
2004年2月至2009年7月多胎妊娠孕妇于孕早期实施胚胎减灭术者27例，年龄25～36岁，平均31岁;其中6胎妊娠1例，5胎妊娠1例，4胎妊娠3例，3胎妊娠21例，双胎妊娠1例。27例均为行促排卵治疗后妊娠，其中体外受精胚胎移植(IVF-ET)妊娠19例(新鲜胚胎移植妊娠18例，冷冻胚胎移植妊娠1例)，卵泡浆内单精子注射(ICSI-ET)妊娠2例，夫精人工授精(AIH)妊娠2例，指导性生活妊娠4例。
1.2 方法
1.2.1 选择妊娠减胎时间
妊娠7～8周。
1.2.2 使用器械
采用日本ALOKESSD 2000 B型超声仪及美国COOK公司16-18G双腔穿刺针。
1.2.3 减胎目标选择
①选择有利于操作妊娠囊;②选择胚体最小妊娠囊。
1.2.4 实施操作
术前排空膀胱，取截石位，生理盐水冲净阴道残液，阴道B超探头套入无菌乳胶套，安置穿刺架，常规扫描盆腔，记录子宫位置及各妊娠囊相互关系。在阴道B超穿刺线定位下，由阴道穹窿部缓慢进针，将针尖始终对准胚体的心脏搏动位置，刺入胚体的胎心搏动点，转动针尖可见胚体联动，证实刺入胚体，将负压增加至40Kpa，短时间可加至70～80Kpa，见胎心或胚体消失。减第2个胚胎时，则将针尖退出该胎囊(不退出宫壁)，将欲减胚胎心搏处调至穿刺线上，同法进行穿刺，以此类推逐个减胎至术毕。再次B超确认被减胚胎胎心停止搏动，需要保留的胎囊完整，见胎心搏动，宫腔内及阴道有无出血，术后应观察2 h方可离院。
1.2.5 术后处理
术后保胎治疗，黄体酮20～40mg肌肉注射，应用抗生素预防感染，保持外阴清洁，禁止性生活，注意腹痛及阴道流血情况。
1.2.6 术后复查
分别于术后第1天、第3天、术后1周B超检查，确认减胎成功，定期追踪随访。
2 结果
本中心实施经阴道超声引导下多胎妊娠胚胎减灭术共27例，全部一次完成并获成功，其中对妊娠6胎、5胎、4胎、3胎者均行一次性减灭至双胎或单胎，其中1例6胎要求保留1胎，给予一次性减灭5胎保留1胎至孕37周分娩，体重3 300g。
2.1 减胎成功率
对27例孕妇实施胚胎减灭术27次，均为一次减胎，成功率100%。
2.2 妊娠结局
22例实施剖宫产分娩，1例经阴道分娩，均于孕32+4～39+4周分娩，4例分别于孕第16+3周、21+2周、24+4周、25+4周自然流产。22例剖宫产分娩产妇中有3例双胎妊娠孕中期胎儿自然衰亡1胎存活1胎，剖宫产分娩为单胎活胎。要求减为1胎的3例孕妇中，其中6胎减5胎，3胎减2胎，2胎减1胎，最后均保留1胎至剖宫产分娩单胎活胎。22例剖宫产分娩中有1胎并发症胎盘早剥。
2.3 新生儿结局
23例孕妇中双胎分娩占17例，其中双胎男婴占5例，双胎女婴占5例，龙凤胎占7例;单胎分娩占6例，男婴2例，女婴4例。30名婴儿中，体重最小者1 500g，体重最大者3 700g，有一名婴儿患新生儿肺炎死亡，其余随访婴儿均健康。
3 讨论
多胎妊娠直接导致妊娠并发症及围产儿死亡率增加。Yokoyama等[2]统计，双胎、三胎、四胎妊娠囊中至少有1名胎儿出生缺陷风险为7.4%、21.6%和50.0%。目前，生殖医学工作者选择实施经阴道超声引导下胚胎减灭术主要有3种方式：(1)胚胎胸腔注射氯化钾;(2)直接抽吸胚胎;(3)机械性绞杀胚胎[3]。本研究显示，早期妊娠减胎可不使用药物，机械性抽吸胚胎，无论是否抽吸羊水，只要胎心消失，减胎即达到目的。现代高清晰超声技术使多胎妊娠被更早发现。Massad等[4]报道孕5～7周行阴道超声引导下胚囊吸引术安全、有效。孕5～7周，此时胚胎为三个胚层的软组织，通过反复抽吸，可将其全部或大部分吸出，减胎后妊娠囊几乎无改变[5]。行阴道超声抽吸减胎术保留2个孕囊，即使有1胎自然减灭，还有单胎妊娠存在。我们认为，为确保减胎一次成功，穿刺要准确，操作要得当。选择性减胎术的穿刺精确度极高，尽量减少穿刺次数，把握好穿刺的角度和深度。穿刺针沿引导线快速、准确刺入胎心搏动处。术后加强保胎治疗及预防感染的措施。总之，减胎越早，操作越容易，对孕妇刺激小，残留坏死组织少，安全性越大。
采用B超引导下胎囊吸引术，既可达到生育目的，又可消除多胎妊娠导致的不良后果。抽吸法减少了对保留胚胎可能有毒害作用的坏死组织残留，不注射药物避免了这些药物对保留胚胎的毒害，减少流产率，并延长保留胎儿的孕龄，对胚胎无毒性，减少感染。采用该方法减胎后流产率显著低于其它方法[5]。总之，多胎妊娠早期实施B超引导下经阴道胚胎减灭术安全、有效，是一种微创操作技术，可减少母婴并发症的发生，提高新生儿的出生质量，为多胎妊娠的管理提供了一个新方法。
参考文献
[1]庄广伦.现代辅助生殖技术[M].北京：人民卫生出版社，2005.419.
[2]Yokoyama Y，Shimizu T，Hayakawa K.Incidence of handicaps in multiple births and associated factors[J].Acta Genet Med Gemellol (Roma)，1995，44：81-91.
[3]黄荷风.现代辅助生育技术[M].北京：人民军医出版社，2003.282-289.
[4]Massad ZC，Gill I，Fakih MH，et al.Very early transvaginal embryo aspiration：a safe and effective method formulitfetal pregnancy reduction[J].Fertil Steril，2005，84：S353.
[5]陈子江.人类生殖与辅助生殖[M].北京：科学出版社，2005.717-723.