连续性肾脏替代疗法治疗重症急性胰腺炎的效果观察

【摘要】 目的 观察连续性肾脏替代疗法（CRRT）对重症急性胰腺炎（SAP）的治疗效果。方法 38例SAP患者随机分为传统组(n=19)和CRRT组(n=19)，检测两组在治疗前后的血清TNFα、IL6水平、APACHEⅡ评分和血气分析指标变化，并对两组的预后进行评价。结果 治疗后72 h，传统组的血清TNFα、IL6水平明显高于治疗前，CRRT组的血清TNFα、IL6水平则明显低于治疗前，CRRT组的APACHEⅡ评分下降较传统组明显，差异均有统计学意义(Ｐ&<0.01)；治疗后两组的pH、HCO3、PaO2和PaO2/FiO2值均明显高于治疗前，但以CRRT组增加更为明显(Ｐ&<0.05或0.01)；CRRT组的机械通气、手术冲洗引流及死亡人数也比传统组少，但差异未达统计学意义(Ｐ&>0.05)。结论 CRRT治疗能降低SAP患者血清TNFα、IL6等炎症因子水平，减轻全身炎症反应，可改善SAP患者的预后。

【关键词】 连续性肾替代疗法；重症急性胰腺炎
　　
　　Abstract:Objective To study the mechanism and effect of continuous renal replacement therapy (CRRT) in severe acute pancreatitis (SAP).Methods Thirtyeight SAP patients were randomly pided into two groups: traditional treatment group (n=19) and CRRT treatment group (n=19). The traditional group was treated with the traditional therapy， while the CRRT group was treated with both the traditional therapy and CRRT. The TNFα， IL6， arterial blood gas analysis and APACHE Ⅱscore were observed.Results 72h after the treatment， the serum level of TNFα and IL6 significantly increased in the traditional group and decreased in the CRRT group; the APACHE II score of the CRRT group decreased more than that of the traditional group (Ｐ&<0.01). The pH， HCO-3 and PaO2/FiO2 value significantly increased in the two groups，with more increase in the CRRT group than those in the traditional group (Ｐ&<0.01). Five patients died in the traditional group， more than three patients who died in the CRRT group (Ｐ&>0.01).Conclusion CRRT could reduce the serum levels of cytokine TNFα and IL6 and the general inflammatory reaction in SAP patients， and improve their prognosis.
　　
　　重症急性胰腺炎(SAP)是ICU中常见危重病之一。目前，常用治疗手段包括抑制胰腺分泌、防治感染、纠正水电解质紊乱、外科手术等；但因其易并发多器官功能障碍综合征，病死率仍高达22.7%［1］。连续性肾脏替代疗法（CRRT）作为SAP的一种抢救治疗措施在临床上日益受到重视，但其对患者血清炎症因子、APACHEⅡ评分以及预后的影响如何？目前尚少有报道，本文旨在通过观察SAP患者在不同治疗方案下血清细胞因子水平、APACHEⅡ评分以及预后变化，以了解 CRRT对SAP的治疗效果。
　　
　　1 资料和方法
　　
　　1.1 病例与分组
　　
　　选取我院危重医学科2004年5月至2008年5月确诊为SAP的38例为研究对象，38例均符合中华医学会外科学会胰腺外科学组关于的临床诊断及分级标准［2］。38例随机分为传统治疗组（简称传统组）和传统治疗加连续性肾脏替代治疗组（CRRT组），每组19例。传统组男14例，女5例，平均年龄（45.4±18.7）岁，病因中胆道疾病13例，暴饮暴食6例。CRRT组男12例，女7例，平均年龄（44.3±19.5）岁，病因中胆道疾病10例，暴饮暴食5例，创伤2例，不明原因2例。两组在年龄、性别、基础病以及诱因方面差异无统计学意义，具有可比性。
　　
　　1.2 方法
　　
　　传统组予以禁食、持续胃肠减压、液体复苏，纠正水电解质紊乱，生长抑素抑制胰腺分泌、 抗感染、解痉止痛、营养支持等，合并急性肺损伤患者行机械通气，腹胀腹痛无法缓解患者行剖腹胰周冲洗引流。CRRT组：在以上传统治疗基础上加用CRRT治疗，设备使用美国生产的BM25型Baxter床旁肾替代治疗机，AV600s(Fresenius)型聚砜膜血滤器（聚砜膜总面积1.4 m2）；采用深圳益心达公司生产的12Fr血管鞘管，股静脉置管作为血管通路，先用肝素生理盐水12 500 IU/L预冲滤器与管道，然后用低分子肝素10 IU/(kg·h)维持。治疗时，体外循环血流量控制在180～250 mL/min，根据患者血压调节。当血压低时调低血流量，但应使累积血液滤过量最大为原则。超滤率300～800 mL/h根据血压及水肿程度调节净超滤量。置换液配方及输注方式：置换液配方包括A、B配方，A配方（0.9%氯化钠3000 mL，注射用水1000 mL，10%氯化钾12 mL，10%氯化钠3 mL，25%硫酸镁3 mL，5%氯化钙20 mL）配置3L袋，以前稀释与后稀释方式输入，前稀释/后稀释=3∶1。B配方（5%碳酸氢钠180 mL）另路输入。每12 h更换血滤器一次，所有配方据患者电解质及血气分析结果适当调整。
　　
　　1.3 监测指标

　　1.3.1 血浆细胞因子水平的测定 分别于治疗前和治疗后72 h抽静脉血3 mL，离心分离血清备用，采用ELISA 法批量检测TNFα、IL6的水平。

　　1.3.2 APACHEⅡ评分和预后评价 分别于治疗前和治疗后72h监测各患者体温、血压、心率等生命体征及血氧饱和度， 同时观察患者神志及精神状态的变化。平均动脉压(MAP)=1/3收缩压+2/3舒张压。根据监测数据进行APACHEⅡ评分并记录死亡者生存天数及存活者情况。

　　1.3.3 血气分析指标监测 在治疗前和治疗后72h，用微量血气分析法监测各患者动脉血气及电解质变化。
　　　　　　　　　　
　　1.4 统计学处理
　　
　　用SPSS13.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(±ｓ)表示，采用t或配对t检验，以Ｐ&<0.05为差异有统计学意义。
　　
　　2 结果

　　2.1 治疗前后两组APACHEⅡ评分、血清TNFα和IL6水平的比较
　　
　　治疗前，两组APACHEⅡ评分、血清TNFα和IL6水平差异无统计学意义(Ｐ&>0.05)。治疗72 h后，两组APACHEⅡ评分均明显下降 (Ｐ&<0.01)；且CRRT组APACHEⅡ评分显著低于传统组(Ｐ&<0.01)；传统组血清TNFα、IL6水平较治疗前明显增加 (Ｐ&<0.01)，但CRRT组血清TNFα、IL6则较治疗前显著下降(Ｐ&<0.01)，见表1。
　　
　　表1 两组治疗前后APACHEⅡ评分、炎症因子水平变化比较（略） 　

　　治疗72h后传统组死亡5例、CRRT组死亡3例未作有关指标的测定。
　　
　　与治疗前比较：*Ｐ&<0.01；与传统组治疗后比较：▲Ｐ&<0.01。
　　
　　2.2 治疗前后传统组和CRRT组血气分析指标比较
　　
　　治疗前，两组患者均有酸中毒，治疗72h后两组的pH值、HCO-3、PaO2和PaO2/FiO2均增加，差异有统计学意义(Ｐ&<0.05或0.01)。CRRT组经治疗72h后pH值、HCO-3、PaO2和PaO2/FiO2较传统组增加，差异有统计学意义(Ｐ&<0.01)，见表2。
　　
　　表2 传统组和CRRT治疗组治疗前后血气分析指标变化比较（略） 　

　　与治疗前比较：*Ｐ&<0.05，** Ｐ&<0.01；与传统组治疗后比较：▲Ｐ&<0.05，▲▲Ｐ&<0.01。
　　
　　2.3 传统组和CRRT组患者预后情况的比较
　　
　　CRRT组的机械通气、手术冲洗引流及死亡人数比传统组少，但因样本量少，故未作统计学检测，见表3；CRRT组死亡患者的存活时间为(15.48±12.10) h，明显长于传统组的(7.31±6.62) h，差异有统计学意义(Ｐ&<0.01)。
　　
　　表3 传统组和CRRT治疗组预后情况比较（略）

　　3 讨论
　　
　　SAP是胰腺自身消化启动的严重全身炎症反应性疾病。炎症细胞被激活并大量释放炎症因子，由此产生的炎症因子级联反应是SAP病情加重的重要原因之一。在众多的炎性细胞因子中，TNFα、IL6是最早升高的炎症因子，起着核心作用。过量的TNFα、IL6等可刺激释放其它多种炎性因子的活化与释放，引起连锁放大效应。临床研究提示，SAP时血液促炎性因子浓度与SAP病情严重程度以及预后密切相关［35］。
　　
　　我们的研究结果显示，在传统治疗的基础上加用CRRT治疗后，SAP患者血清中TNFα、IL6水平较治疗前和较传统组均显著下降，与文献［６］结果一致，提示CRRT治疗可有效降低血浆中TNFα、IL6水平，其作用机制之一可能是通过吸附方式清除循环池中的细胞因子［7］。
　　
　　SAP患者TNFα、IL6等炎症因子大量表达形成的炎症级联放大反应是引起全身炎症反应综合征(SIRS)甚至多器官功能障碍综合征(MODS)的原因之一［8］，其中肺组织损伤是常见的严重并发症。本文结果显示SAP患者治疗前均表现为代谢性酸中毒、低氧血症、氧合指数明显下降等，经传统方法治疗后，代谢性酸中毒与肺氧合功能有所改善；但在传统治疗的基础上加用了CRRT，患者内环境及氧合功能改善更明显。其机理可能是CRRT通过清除炎症因子或(和)减轻肺间质水肿而发挥作用。动物实验以及临床研究均显示CRRT能提高PaO2水平，抑制肺间质水肿、肺出血、肺透明膜样变及肺微血栓形成，同时降低血浆NFκB等炎症因子水平［9］。
　　
　　APACHEⅡ评分不仅能连续监测SAP的严重程度，而且能评价患者对治疗措施的反应和判断预后。本文结果显示治疗72h后，CRRT组APACHEⅡ评分明显低于传统组，同时CRRT组需机械通气、剖腹手术冲洗引流及死亡人数与传统组比较，在数值上也有减少表现，这提示CRRT治疗可能通过有效改善内环境以及肺氧合功能，来阻止SAP向MODS进展和改善患者预后。但因本研究中样本量有限，尚无法明确CRRT对患者存活时间等方面的影响，可通过在后续研究中扩大样本量来进一步观察。
　　

参考文献

　　［1］ Pitchumoni C S， Patel N M， Shah P. Factors influencing mortality in acute pancreatitis: can we alter them［J］? J Clin Gastroenterol，2005，39(9):798814.

　　［2］ 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案 ［J］.中华普通外科杂志，2001， 16(11):699700.

　　［3］ Beger H G， Rau B M. Severe acute pancreatitis: Clinical course and management［J］. World J Gastroenterol， 2007，13(38):50435051.

　　［4］ Malleo G， Mazzon E， Siriwardena A K， et al. Role of tumor necrosis factoralpha in acute pancreatitis: from biological basis to clinical evidence ［J］. Shock， 2007，28(2):130140.

　　［5］ DiMagno M J， DiMagno E P. New advances in acute pancreatitis［J］. Curr Opin Gastroenterol， 2007， 23(5):494501.

　　［6］ 张鹏，刘志红，陈朝红，等.连续性血液净化对重症急性胰腺炎患者免疫内稳状态影响的临床对照研究［J］. 肾脏病与透析肾移植杂志， 2007，16 (4) :308315.

　　［7］ Yu C， Liu Z H， Chen Z H， et al. Improvement of monocyte function and immune homeostasis by high volume continuous venovenous hemofiltration in patients with severe acute pancreatitis［J］. Int J Artif Organs， 2008， 31(10):882890.

　　［8］ Podkorytova O L， Tomilina N A， Bibkov B T，et al. Replacement renal therapy in complex treatment of severe acute pancreatitis［J］. Anesteziol Reanimatol， 2008，(6):6366.

　　［9］ Yan X W， Li W Q， Wang H， et al. Effects of highvolume continuous hemo?ltration on experimental pancreatitis associated lung injury in pigs［J］. Int J Artif Organs，2006， 29:293302.