原发性胆囊癌的早期诊断及处理原则

　　　　作者：纪任，倪 勇，王成友，韩庆，张敏杰

【摘要】 目的 探讨原发性胆囊癌的早期诊断及处理原则。方法 对我院2001年7月至2008年7月年间收治的36 例原发性胆囊癌患者的临床资料及手术治疗情况进行回顾性分析。结果 胆囊结石与胆囊癌的发病之间有着密切的关系， 80.6%（29/36）胆囊癌患者合并有胆囊结石;首发症状以腹痛最为常见，共19例(52.8%) ，其次为黄疸14例(38.9%) 。B超、CT及MR诊断准确率分别为52.9%、57.1%及52.9%;36例均行手术治疗，术前确诊率仅为58.3%（21/36）。结论 原发性胆囊癌早期诊断非常困难，CT诊断准确率较高。提高对原发性胆囊癌发病的认识，加强对高危人群的定期监测随访，联合运用B超和CT检查有助于本病的早期诊断，改善预后。

【关键词】 原发性胆囊癌;早期诊断; 处理原则
　　
　　Abstract:Objective To explore the early diagnosis and treatment of primary carcinoma of gallbladder (PCG).Methods The clinical data of 36 surgical PCGs from July 2001 to July 2008 in our hospital were collected and retrospectively analyzed.Results 80.6%（29/36）PCG was accompanied with gallstone. The most common initial symptom was bellyache，accounting for 52.8% (19/36);the second was jaundice， accounting for 38.9% (14/36). The accurate diagnosis rate of BUS， CT and MR was 52.9%， 57.1% and 52.9%， respectively. The accurate diagnosis rate was 58.3 % before operation（21/36）.Conclusion The early diagnosis of PCG is very difficult. The highest accurate diagnosis rate is 57.1% with CT. The increasing early diagnosis rate and improved prognosis for PCG need more recognition of PCG， surveillance and following up of patients， and using BUS with CT test.
　　
　　Key words:primary carcinoma of gallbladder; early diagnosis; treatment
　　
　　原发性胆囊癌(primary carcinoma of gallbladder，PCG)是胆道系统常见恶性肿瘤，近年来随着诊断技术的提高，发病率有逐年增加的趋势。胆囊癌的外科治疗疗效不尽人意与其早期诊断率低及早期处理认识不足有关。本文回顾性分析我院2001年7月至2008年7月收治的经手术及病理证实的36例PCG患者的临床资料及手术治疗情况，以探讨其早期诊断及处理原则。
　　
　　1 临床资料
　　
　　1.1 一般资料
　　
　　本组共36例，其中男性13例(占36.1%)，女性23例(占63.9%);年龄29～82岁，平均48.1岁，其中＞50岁者26例(占72.2%)；病史超过5a者21例（占58.3%）;合并胆囊结石者29例(占80.6%)；合并胆囊腺瘤样息肉样病变者8例（占22.2%），其息肉直径为1.2～2.6cm。主要临床表现为上腹痛者19例(52.8%)，黄疸者14例(38.9%)，纳差者12例(33.3%)，上腹饱胀感7例（19.4%），腹部包块者5例(15.6%)，右肩痛2例（5.6%），无症状者10例(27.8%)。
　　
　　1.2 辅助检查
　　
　　⑴肿瘤标记物检查：29例行CA199及CEA检查，阳性率分别为65.5%（19/29）及48.3%（14/29）。⑵影像学检查：34例行B超检查，诊断符合率为52.9%（18/34）；14例行CT检查，诊断符合率为57.1%（8/14）；17例行MR检查，诊断符合率为52.9%（9/17）。PCG B超、CT及MR检查的主要表现为胆囊壁不均匀增厚、腔内占位及肝脏浸润。
　　
　　1.3 肿瘤部位、病理类型及病理分期
　　
　　病变部位及类型：36例中， 癌肿位于胆囊底部者21例， 胆囊壶腹部者8例， 胆囊颈部者5例， 胆囊肝面者2例。
　　
　　本组36例全部有病理诊断，4例只取到癌旁或癌外的组织（术中探查诊断为PCG），病理大多数为腺癌（23例，占63.9%），其次为鳞癌（6例，占16.7%），另有腺瘤样息肉局部癌变（4例，占11.1%）及混合性癌(3例，占8.3%)。按照Nevin的病理分期：Ⅰ期4例(11.1%)，Ⅱ期4例(11.1%)，Ⅲ期5例(13.9%)，Ⅳ期7例(19.4%)，Ⅴ期16例(44.4%) 。
　　
　　1.4 手术方式
　　
　　本组除4例因开腹后发现癌肿腹腔广泛转移而仅行活检外，余者均行根治性（22例，61.1%）或姑息性（10例，27.8%）手术治疗。术前确诊率为50.0%(18/36)，术前误诊为慢性胆囊炎、胆囊结石8例(22.2%)，胆囊腺瘤样息肉5例（13.9%），肝癌和胰腺癌各2例(5.6%)，肝门部胆管癌1例（2.8%）。其中，Nevin Ⅰ期4例及Ⅱ期4例均行单纯胆囊切除术，Ⅲ期的5例及Ⅳ期的3例均行标准根治性切除术Nevin Ⅳ期的4例及Ⅴ期2例均行扩大根治术，其中行胆囊+肝叶部分切除+胆肠吻合术者4例，行标准根治性切除术+横结肠切除术者1例，行肝胰十二指肠切除术（HPD）者1例。Nevin Ⅴ期中行姑息性手术者10例，其中6例行局部切除+外引流，2例行外引流+胃空肠短路手术，2例仅行局部切除。
　　
　　1.5 结果
　　
　　本组术后并发症发生率为19.4%(7/36)，其中胆漏3例，腹腔积液伴感染及切口感染1例，右膈下积液1例，肺部感染并呼吸功能不全1例，均治愈出院。围手术期死亡1例，病死率为2.8%(1/36)，死亡原因为十二指肠瘘诱发MOF。其中NevinⅠ及Ⅱ期8例患者无手术并发症，无围手术期死亡病例。
　　
　　本组除1例行标准根治性切除术的患者(既往有上腹部手术史)术后出现十二指肠瘘，于术后2个月死亡外，余者均康复出院。出院后定期随访，平均生存时间1.8a。其中Ⅰ期4例及Ⅱ期3例随访至今仍健在，最长者无瘤生存78个月，Ⅱ期2例分别于术后6个月及13个月发现复发转移并迅速衰竭、死亡；Ⅴ期中行扩大根治性手术2例，分别存活13个月及21个月；具体术后存活时间与患者Nevin病理分期、手术方式详见表1。
　　
　　2 讨论
　　 　
　　PCG是胆道恶性肿瘤中最多见的一种类型，由于该病缺乏早期特异性的临床表现，恶性程度高，易直接浸润肝脏和发生肝门部淋巴结转移，而导致手术根治切除率低，预后较差。PCG总体手术预后因病理分期不同相差极大，中晚期患者术后5 a生存率不足5%［ 1 ］，而早期患者经手术5 a存活率接近100%［ 2］，因而早期发现并正确处理是改善PCG患者预后和提高生存率的关键。

　　表1 36例PCG患者Nevin病理分期、手术方式及生存情况（略） 　

　　2.1 PCG的早期诊断

　　2.1.1 PCG的早期症状及体征 PCG的早期缺乏特征性的症状及体征，当出现上腹痛、纳差、黄疸等临床表现时多属中晚期。近年国内报道术前得以诊断的患者中早期胆囊癌仅占24.48%［3］，且其中不少患者是以诊断胆囊结石或急性胆囊炎而手术时，意外地发现胆囊癌，更有不少患者因为只注意胆囊结石的诊断而延误了对胆囊癌的诊断和治疗。本组8例早期病例（NevinⅠ期及Ⅱ期）有4例即为手术中发现，术后病理证实，术前仅有间歇性上腹痛、上腹饱胀感等一些胆囊炎症非典型症状。

　　2.1.2 PCG的早期影像学检查 目前PCG的早期诊断仍然主要依赖B超、CT、MR等影像学方法。B超和彩超检查由于其安全、方便、无创伤、分辨率高、费用低廉、且可反复多次检查等众多优点已被公认是胆道疾病的首选检查方法， 但其对早期胆囊癌的诊断符合率较低。PCG的B超检查根据图像特点分为厚壁型、局部肿块型、充满型、混合型和阻塞型5种。但有时胆囊壁既不显示隆起也无增厚，即所谓“无变化型”，也常隐匿着早期病例甚至晚期病例， 十分难于判定。因此，在作B超或彩超中如发现胆囊壁不均匀增厚（伴有/不伴有胆囊结石），腔内有形态及位置固定不伴声影的回声团块，均应怀疑胆囊癌。同时在超声检查时我们应加强预防意识，不能仅满足于胆囊炎、胆囊结石的诊断，应考虑合并胆囊癌的可能，应进行多体位、多方向扫描及加压或脂肪餐后扫查以便排除假阳性的可能。CT或MRI检查在早期诊断定性方面优于B超，且不受肋骨、皮下脂肪和胃肠气体的影响，尤其选用造影剂增强对比薄层动态CT扫描(dynamic CT)可根据肿瘤被造影剂浓染的深浅度变化与周围脏器逐一对比从而得出早期胆囊癌囊壁局限性增厚的图像，其优点是能够描出肿瘤在胆囊壁的浸润深度， 该方法可以弥补B超对胆囊壁早期改变无法判定的不足。现今，较理想且能早期发现早期PCG的检查手段唯有PETCT［4］，但由于其检查费用高昂目前尚难以普及作为常规性检查。本组有4例B超诊为胆囊炎和胆囊结石，而结合CT或MRI检查则诊为PCG。我们在本组病例的诊疗中体会到，B超可作为诊断PCG的首选方法，但在早期病变疑诊或不能确定的情况下，结合CT或MRI增强扫描有助于提高早期诊断的准确性。
　　　　　　　　　　
　　2.2 PCG的早期处理原则

　　2.2.1 高危因素者预防性胆囊切除 胆囊癌发生的原因目前尚不清楚，但胆囊结石可诱发胆囊癌变已为广大学者所认可，胆囊腺瘤及胆囊腺肌增生更可视作癌前病变。我们认为对以下PCG高危因素者应作预防性切除：⑴年龄＞50岁（尤其女性）、病史＞5a、胆囊直径＞2cm或充满型结石、无功能胆囊或瓷性胆囊及胆囊壁局部有增厚者；⑵腹痛的特性改变或伴有消化障碍和消瘦、乏力者;⑶胆囊腺瘤及胆囊腺肌增生及胰胆管汇合异常、Mirizzi综合症等目前认为有癌变倾向疾病者。

　　2.2.2 避免术中遗漏早期PCG 近年来，随着腹腔镜胆囊切除术的开展，术中、术后发现PCG（意外胆囊癌）甚至遗漏病变的病例也屡见报道，本组亦有4例为意外胆囊癌。因此，我们认为应重视胆囊切除标本的病理检查，对每例胆囊切除标本（尤其以上提及高危因素者）均应遵循以下原则［5］:(1)常规剖开手术标本检查，包括其色泽、质地、胆囊壁有无肿块、硬结、肥厚区，局部黏膜有无结节、扭曲、变厚等;(2)术中对可疑癌变组织立即冰冻切片检查;(3)常规术后病理，尤其对术中怀疑有肿瘤灶存在的胆囊标本，术后一定要行病理切片，必要时辅以相应的免疫组化染色，这样可防止术中、术后对早期癌变的遗漏。对于术后发现的意外胆囊癌应根据其病理分期尽快进行二期相应根治性手术。

　　2.2.3 手术方式的选择 早期阶段PCG一经确诊应尽早行手术治疗。Ⅰ期患者因其尚处于原位癌，单纯胆囊切除即可达到根治目的。由于LC术中腹腔高压状态可能会促使肿瘤细胞腹腔内的播散和腹壁戳孔的转移，多数学者认为术前明确诊断或高度怀疑为PCG的患者应推荐行开腹手术［6］。在本组病例中，对于早期PCG本组病例 Nevin病理分期Ⅰ期者4例我们均采用LC术(2例为意外胆囊癌)，术后无一例复发，我们认为Nevin病理分期Ⅰ期者选用LC术是可以接受的。Ⅱ期PCG患者是否单纯只做胆囊切除目前已没有争议，由于胆囊的淋巴管集中于肌层下，淋巴转移的的可能性极大，因此单纯的胆囊切除是不够的，需要进行标准的根治性胆囊切除术，即胆囊、胆囊床2～3 cm肝组织楔形切除及肝十二指肠韧带脉络化。在本组4例Ⅱ期患者中有2例仅行单纯胆囊切除术后不久即发生肝及肝十二指肠韧带淋巴结转移，继而迅速衰竭、死亡，而另2例Ⅱ期患者行标准根治性手术术后病理均发现有Ⅳ、Ⅴ肝段的微小肝转移，这也进一步证实了Ⅱ期PCG患者必须行标准的含胆囊床楔形切除在内的根治性胆囊切除术。

　　2.2.4 手术中操作注意事项 早期胆囊癌细胞也有腹腔种植的倾向［2］，术中不慎弄破胆囊壁，胆汁外溢，有可能引起腹部创口或腹腔肿瘤细胞种植，故应尽量小心仔细操作，避免胆汁污染术野。行LC术者，剑突下切口应适当切大，避免胆囊取出时大力提拉而造成胆囊破裂。若LC术中胆囊被分破，则应中转开腹手术，并进行术野的大量蒸馏水冲洗。另外，在LC或开腹胆囊切除术中，通常会保留胆囊背面的浆膜层，解剖不清时甚至遗留部分肌层，这样遗留少量肿瘤细胞的可能性增大，此时应进行胆囊床的广泛烧灼，务求尽量杀灭胆囊床可能遗留的肿瘤细胞。

参考文献

　　［1］郑树森，梁廷波，秦运升，等.原发性胆囊癌98例疗效及预后评析［J ］. 中华外科杂志，2004，42(9):517519.

　　［2］ Ouchi K， Mikuni J ， Kakugawa Y， et al. Laparoscopic cholecystectomy for gallbladder carcinoma : results of a Japanese survey of 498 patients ［ J ］.J Hepatobiliary Pancreat Surg， 2002， 9 (5): 256260.

　　［3］ 田华，陈力，刘挂杰，等.意外胆囊恶性肿瘤的外科治疗［J ］.中华外科杂志，2005，43(13) : 836838.

　　［4］ Nishiyama Y，Yamamoto Y，Fukunaga K，et al. Dualtimepoint 18FFDG PET for the evaluation of gallbladder carcinoma ［J ］.J Nucl Med， 2006，47(4);633638.

　　［5］ 石景森，刘刚，于跃利，等. 原发性胆囊癌的早期诊断［J ］ . 中华普通外科志，2000，6(6) :436  438.

　　［6］石景森.腹腔镜意外胆囊癌的处理问题［J ］.中国微创外科杂志，2006，6(5):323324.