索他洛尔联合雷诺嗪治疗室性期前收缩22例临床观察

【摘要】 目的 观察索他洛尔联合雷诺嗪治疗室性期前收缩疗效。方法 42例室性期前收缩患者随机分为联合治疗组（索他洛尔联合雷诺嗪）及对照组（普罗帕酮治疗），并于治疗后比较两组疗效及不良反应。结果 联合治疗组疗效及总有效率与对照组比较差异无统计学意义（均P&>0.05），但联合治疗组的显效率明显高于对照组（68.2% vs 35.0%，P&<0.05），联合治疗组的不良反应发生率为27.3%，低于对照组的40.0%，但差异未达统计学意义(P&>0.05)。结论 索他洛尔联合雷诺嗪治疗室性期前收缩是安全有效的。

【关键词】 索他洛尔；雷诺嗪；室性期前收缩

室性期前收缩（室性早搏）是一种最多见的室性心律失常，其病因常为高血压、冠心病、心肌病、风湿性心脏病［1］。目前由于高血压、冠心病、心肌病发病率的上升及社会精神压力过大、烟酒、咖啡过多；室性心律失常的发病不断增多。笔者自2008年2月起运用索他洛尔联合雷诺嗪治疗室性期前收缩安全有效，现报道如下。

1 资料和方法

　　1.1 病例与分组

　　收集因室性期前收缩来我院就诊的42例患者，均经ECG确诊并排除急性心肌梗死及严重心率衰竭发生室性期前收缩者，其中男28例，女14例，年龄24～77岁，平均51.6岁，病程1月～12 a。其中冠心病23例，高血压病10例，心肌病6例，风湿性心肌病3例。42例随机分为联合治疗组22例及对照组20例，两组患者的年龄、性别、病程、病情差异无统计学意义（P&>0.05），具有可比性。

　　1.2 治疗方法

　　所有患者停用其他有关抗心律失常药物，联合治疗组给予索他洛尔（施太可，sotalol，中美上海施贵宝制药有限公司生产) 80 mg，每天2次，服药后根据疗效及耐受性可增加剂量至120 mg，每天2次，直至160 mg ， 每天2次；雷诺嗪缓释片（CV Therapeutics公司开发研制，商品名为Ranexa）开始服用500 mg，每天2次，再根据临床症状提高到1000 mg，每天2次。对照组予普鲁帕酮片（广州白云山明兴制药有限公司 ）治疗， 每次200 mg，每天3次，显效后改为100 mg，每天3次维持。治疗后第1、第2周复查血压、ECG，第4周复查24 h动态ECG 及血、尿常规，肝肾功能。两组患者治疗过程中出现下列情况者停止服药并密切观察: ⑴ QTc &> 500～550ms；⑵ PR间期≥280 ms；⑶心率&< 50 次/ min；⑷出现不能耐受的症状、体征或其他不良反应者。

　　1.3 疗效判定

　　显效：用药后临床症状全部消失或主要症状消失，心电图明显改善，各种过早搏动基本消失，服药4周后复查动态心电图，室性早搏数平均每小时减少≥90 %；有效：临床症状大部分消失，心电图较前有改善，心律失常发作次数较原有减少50 %以上或心律失常分级减轻I 度(即重度减轻为中度或中度减轻为轻度)，Holter 室性早搏数平均每小时减少≥75 %；无效：治疗后未达到有效标准或加重。

　　1.4 统计学处理

　　采用秩和检验及卡方检验对数据进行处理，以P&<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

　　2.1 临床效果

　　联合治疗组疗效与对照组比较差异无统计学意义（Hc=3.18， P&>0.05）且总有效率两组比较差异无统计学意义（χ2=0.099，P&>0.05），但联合治疗组显效者明显多于对照组（χ2=4.624，P&<0.05），详见表1。且临床观察发现联合治疗组症状好转者明显较对照组多，表现为心悸、心绞痛心功能改善明显，高血压下降，活动能力较前增强。

　　2.2 不良反应

　　联合治疗组用药过程中出现疲劳、头痛各2例，眩晕、心动过缓（55次/min）各1例，不良反应发生率为27.3%，未见尖端扭转型室速，无明显肝肾功能损害。对照组出现恶心呕吐2例，便秘、胆汁淤积性肝损伤、口干及舌唇麻木、低血压、房室传导阻滞、QRS延长各1例，不良反应发生率为40.0%，以联合治疗组的不良反应发生率为低，但差异尚未达统计学意义(χ2=0.764，P&>0.05)。表1 两组临床疗效比较 例（略）

3 讨论
　　
　　室性期前收缩的发生机理为自律性异常、折返、触发机制及冲动传导异常，是由于心肌受到机械、电化学刺激或心肌缺血时心肌代谢变化致心肌复极不均一形成折反而诱发。本治疗组采用的盐酸索他洛尔兼有Ⅱ类(阻断β1、β2  受体，降低心肌耗氧量，减轻心脏后负荷，降低交感神经张力，抑制了室性早搏的发生)和Ⅲ类(延长心肌动作电位时程，降低QT 离散度，也有助于室性早博的控制尤其是该药兼有降压和抗心绞痛作用)抗心律失常药物的特性，故适合合并有高血压或冠心病心绞痛的室性早搏病人服用［2］。索他洛尔对心脏的安全性优于Ⅰ类药物，虽差于胺碘酮，但其对器官毒性明显小于胺碘酮［3］。

　　雷诺嗪是一种慢性稳定型心绞痛治疗方案的辅助治疗药物，主要是通过抑制脂肪酸β 氧化，增加丙酮酸脱氢酶活性，从而使另一能量来源葡萄糖氧化增加。由于每摩尔氧耗葡萄糖产生的三磷酸腺苷摩尔数比脂肪酸高12%，因而提高了心肌在缺血缺氧时氧的利用率，使得在可利用氧相同的条件下优化心肌能量供应的代谢使心脏能做更多的功。另外，雷诺嗪可通过阻滞晚钠离子电流来降低局部缺血心肌的钙超载，使舒张期左心室壁压降低，减少心肌氧耗［4］，使更多冠状动脉血液输送到缺血部位。雷诺嗪是枸橼酸哌嗪的衍生物，其抗心率失常的机制在于它可以抑制K+、Ca2+离子通道，从而延长动作电位（ADP）及QT间期。此外，其还能适度延长复级、ADP间期而没有T波高尖倾向，它的QT间期延长效应较胺碘酮还少［5］。因此雷诺嗪具有减轻致T波高尖效应，并能防止抗心律失常药物致心律失常效应。

　　普罗帕酮属于Ⅰ类抗心律失常药物，虽然它治疗心律失常有效率较高，但由于副作用较大，但它有可能使原有的心律失常发展为新的心律失常或使心律失常进一步恶化，能严重损害心脏机能甚至导致心跳骤停、心室扑动和(或)颤动，偶尔出现体位性低血压和肝功能损害［6］。本研究发现虽两组的有效率差异无统计学意义（P&>0.05），但联合治疗组的显效率较对照组高， 不良反应较对照组少， 没有出现抗心律失常药致心律失常作用。而对照组中存在普罗帕酮引起胆汁淤积性肝损伤及低血压、房室传导阻滞等现象。考虑本研究对象大多数为冠心病、高血压、心肌病引起的室性期前收缩，索他洛尔联合雷诺嗪治疗具有协同作用，一方面索他洛尔为非选择性β受体阻断剂，降低心肌耗氧量，减轻心脏后负荷，降低交感神经张力，抑制了室性早搏的发生。另一方面雷诺嗪能优化心肌能量代谢，从而显著改善患者心悸、心绞痛症状。值得一提的是雷诺嗪在30～120 mg 范围内，治疗作用不优于安慰剂，只有在较大剂量(240 mg 或以上) 时才具备抗心绞痛作用，因此本治疗方案采用1000 mg/ 次。此外，更重要的是雷诺嗪还能抗心律失常，在联合治疗组中没发现索他洛尔引起尖端扭转型室速现象，可能是雷诺嗪能增加索他洛尔运用的心脏安全性，防止抗心律失常药物致心律失常效应。本研究发现索他洛尔联合雷诺嗪治疗室性期前收缩疗效显著，不良反应少。

参考文献

　　［1］陆再英，钟南山.内科学［M］ . 7版，北京：人民卫生出版社，2007: 204210.

　　［2］陈明伟.步长稳心颗粒联合盐酸索他洛尔治疗( 频发性) 室性早搏的临床疗效观察［J］. 海南医学，2008，19(2）:6263.

　　［3］徐伟，周素真，施广飞，等.盐酸索他洛尔治疗室性早搏的疗效观察［J］.交通医学， 2000， 14 (6):616617.

　　［4］张浩，梁可，曹蕾，等.新型抗心绞痛药物雷诺嗪的研究进展［J］. 中国处方药， 2007， 67 (10):1819.

　　［5］Eckhardt L L， Teelin T C， January C T， et al. Is ranolazine an antiarrhythmic drug ［J］ ? Am J Physiol Heart Circ Physiol， 2008， 294(5): H1989H1991.

　　［6］Koshumbaeva K M， Belokopit I N， Makhanov D，et al. Preventive efficacy of propafenone， its effect on functional state of the heart during longterm treatment of patients with paroxysmal atrioventricular arrhythmias［J］. Kardiologiia， 2006， 46(11):6365.