经胼胝体穹窿间入路显露丘脑内侧区域的显微解剖学研究

作者：董家军，伍益，谭林琼，冯正健，黄戈，李智斌，丁晓，古机泳

【摘要】 目的 研究经胼胝体穹窿间入路显露丘脑内侧区域的显微解剖，为临床应用提供依据。方法 采用10具4%甲醛液固定、颅内动静脉乳胶灌注的成人尸头标本，模拟该入路。取自右额部发际内马蹄形切口，直径约5 cm的骨窗，逐步显露至丘脑内侧区域，显微镜下观察所显露的解剖结构。结果 纵行切开胼胝体15 mm，在室间孔后上方分离透明隔间隙、穹窿体中间缝，沿两侧大脑内静脉之间可以显露丘脑内侧区。结论 经胼胝体穹窿间入路经透明隔间隙进入，对周围结构损伤小，入路直接、安全，是显露丘脑内侧区域的较好入路。

【关键词】 经胼胝体穹窿间入路；丘脑；显微解剖
　　
　　Abstract:Objective To investigate the microanatomy of the transcallosal interforniceal approach to the medial thalamicr region.Methods The intracranial vessels were perfused with colored silicone to trace the approach in ten adult cadaveric heads fixed in 10% formalin. A horseshoe incision was done inside the right frontal hairline.A 50mm×50mm bone opening was created. The medial thalamic region was exposed step by step. The anatomic structures were observed under microscope through the opening.Results After a 15mm longitudinal dissection of the corpus callosum and a split of the septum pellucidum　interspace　and the corpus callosum interspace above the foramen of monro were done， the medial thalamicr region was exposed between the internal cerebral veins.Conclusion The transcallosal interforniceal approach through the septum pellucidum interspace may need a limited corpus callosum and interforniceal splitting， and gain adequate visualization of the medial thalamicr region. The approach is safe and direct.
　　
　　Key words： transcallosal interforniceal approach; thalamus; microanatomy
　　
　　手术风险大、术后并发症多、病死率较高。丘脑肿瘤治疗是显微神经外科手术的边缘性领域，被认为是神经外科界富有挑战性的课题之一［13］。近年来，经胼胝体穹窿间入路用于切除丘脑内侧区域的肿瘤被国内外神经外科学者所关注，为此，笔者模拟经胼胝体穹窿间入路显露丘脑内侧区域［46］，为临床应用提供详细的显微解剖学资料。
　　
　　1 材料和方法
　　
　　1.1 材料
　　
　　4%甲醛液固定的成人尸头标本10具，血管冲洗后行颈总动脉和椎动脉红色乳胶灌注、颈内静脉蓝色乳胶灌注。所用仪器为：日本ZeissⅡ型手术显微镜（×5～×25）、日本Canon A630数码相机、Mayfield三角头架、常规及显微手术器械等。
　　
　　1.2 模拟经胼胝体穹窿间入路
　　
　　尸头取仰卧位，抬高20°，取右额部发际内马蹄形切口：后界位于冠状缝后1 cm、前界位于冠状缝前4 cm、内侧过中线1 cm（图1），在冠状缝钻孔，铣刀铣下直径约5 cm的骨窗，弧形剪开硬脑膜，翻向中线。显微镜前倾20°，于冠状缝前2 cm处分开纵裂，纵行切开胼胝体15 mm，在室间孔后上方分离透明隔间隙、穹窿体中间缝，沿两侧大脑内静脉之间显露丘脑中间块（图2）。在此过程中观察相关的解剖结构。
　　
　　2 结果
　　
　　大脑镰：大脑镰发育状态变异较大，大脑镰的中部常有发育性的破口或缺损（3/10）。大脑镰的下缘与胼胝体间的距离不等，总的趋势是由前向后大脑镰与胼胝体间的距离是逐渐减小，一般到胼胝体的压部，大脑镰与胼胝体距离最小。

　　图1 手术切口（略）

　　图2 手术途径示意图（略）
　　
　　大脑前动脉：一般在胼胝体的膝部的上曲处开始分为胼周动脉和胼缘动脉，胼周动脉为大脑前动脉的自然延续，胼缘动脉自大脑前动脉末端弓形向上分出，双侧大脑前动脉和胝周动脉在胼胝体膝部常有迂曲，左、右侧支不易分清。
　　
　　透明隔间隙的解剖：切开胼胝体可显露其下方的透明隔间隙，透明隔间隙在正常情况下由透明隔的左右两层互相紧贴在一起形成潜在性间隙，形似倒立的三角形。双侧的透明隔明显分开成透明隔间隙的比例为6/10，两侧的透明隔互相粘附在一起的比例为4/10。当两侧透明隔互相分离时进入透明隔间隙较为容易，当透明隔的左右两层紧密粘贴在一起时，用显微剥离子在高倍显微镜下仔细分离，找到两层间的潜在间隙，在此间隙内向前向后扩大解剖出整个透明隔间隙。
　　　　　　　　　　
　　穹窿的解剖：在侧脑室的房部和体部的结合部两侧的穹隆脚向内、前、上走行到胼胝体下方汇合成穹隆体继续向前走行并分化成穹隆柱，最后止于乳头体等神经结构；在胼胝体干部下方两侧的穹隆脚间有互相交叉的连合纤维－海马连合。
　　
　　中央帆的解剖：中央帆位于穹窿的下方，是第三脑室顶上、下层脉络膜之间的间隙，其内由大脑内静脉及其属支和脉络膜后内侧动脉及其分支缠绕组成。大脑内静脉位于中央帆内，左右各一，在室间孔后方由透明隔前静脉、丘纹静脉和脉络膜丛上静脉在室管膜下汇合而成，向后走行，沿途汇入丘尾静脉和房内侧静脉。
　　
　　丘脑内侧区的解剖：进入第三脑室后见到最醒目的结构是三脑室腔内横行连接左右丘脑的丘脑间连合（中间块），出现率为10/10，它将狭长的第三脑室室腔分为前后两半。第三脑室侧壁的后上部是丘脑内侧面，占第三脑室侧壁的大部分，它向室腔内略隆起，丘脑间连合正好连于丘脑内侧隆起的最高处；第三脑室侧壁的前下部是下丘脑形成，占第三脑室侧壁的小部分。
　　
　　中脑水管上口：呈尖向前的似三角形，三角的底边为后连合，两外侧边由中脑的中央灰质组成。中脑水管上口扩大成一个大腔后再与第三脑室室腔相连。
　　
　　3 讨论
　　
　　从神经解剖学来看，丘脑具有本身的特点，只有丘脑的腹外侧面、下面毗邻重要的结构：内囊和下丘脑，其后面、内侧面和上面构成脑室的壁，则为相对自由的地方，这种解剖特点为丘脑肿瘤切除留下空间。此外，功能神经外科实践证实：破坏丘脑的背侧核和内侧核不会引起严重的神经系统并发症。这些为丘脑肿瘤切除的可行性提供了充分的依据［78］。
　　
　　3.1 丘脑肿瘤手术入路的选择
　　
　　丘脑肿瘤的手术入路根据肿瘤的具体位置加以选择［911］。位于丘脑前部的肿瘤，采用额叶皮层额角入路，术中暴露肿瘤和确认深部标志性结构较为理想，但该入路可能并发术后癫痫。位于丘脑后部的肿瘤，采用经顶枕皮质三角区入路，术野开阔，易于保护脑室静脉系统，但术后可能出现偏瘫、偏盲等；若肿瘤主体突入侧脑室，可选择经胼胝体前部经侧脑室入路，解剖标志清楚，不受脑室大小的影响；当肿瘤向前外侧生长，肿瘤与岛叶距离较近，经外侧裂入路是最佳选择，主要优点是损伤小、暴露好、操作距离短，但需解剖整个外侧裂区，其错综复杂的血管网的显微解剖是难点之一；位于丘脑内侧、向中线生长突入第三脑室的肿瘤，多选择经第三脑室入路切除肿瘤。经额角－室间孔入路，此入路需皮质造瘘，术后可诱发癫痫；扩大室间孔时有损伤穹窿柱及丘纹静脉的可能，对于第三脑室内位置偏后的肿瘤切除十分困难。经胼胝体脉络裂入路，由于术中需切断、牵拉穹窿柱，术后易出现缄默、记忆力障碍等，该入路术野狭窄、易受大脑内静脉等第三脑室顶部结构的阻挡，影响暴露。
　　
　　3.2 采用经胼胝体穹窿间入路的注意事项
　　
　　(1)开颅时如遇到静脉隐窝或桥静脉，可分离切开该处硬膜并翻转，保持静脉部分的完整无损。(2)在桥静脉的蛛网膜鞘内将这些静脉从硬膜或软膜附着处分离下来，以增加活动空间。在桥静脉之间选择最恰当的分离方向，暂时用牵开器将额叶内侧面牵开，有时额叶内侧面与大脑镰之间有小的桥静脉，必要时将其电凝、切断。(3)解剖大脑纵裂面与大脑镰间的蛛网膜，显露大脑镰下缘、扣带回、和胼胝体。观察和鉴别大脑前动脉的分支－胼周动脉和胼缘动脉，辨认其解剖变异。注意避免将胼缘动脉易被误认为胼周动脉、将同侧扣带回与白色的胼胝体混淆。(4)在实际手术操作中，从脑沟、胼胝体池释放足够的脑脊液使脑松弛，然后移走牵开器，将棉球放置在分离区的前后端，形成无损伤牵拉。如将牵开器留置在原位则会高出于切口平面，增加2～3 cm的器械工作距离。分离越深，这个问题越突出。(5)在中线部位即两条胼周动脉之间切开胼胝体约15 mm，进入透明隔间隙。

　　3.3 手术解剖与相关手术技巧
　　
　　选择胼胝体切口位置时可先在目标区的胼胝体上做一个横向的小切口，找到透明隔的实际位置，再沿透明隔纵向方向切开胼胝体，其理论依据为：胼胝体是左右大脑半球的连合纤维，并且所做的横切口是在胼胝体纵切口的范围内，因此附加的横切口不会明显增加胼胝体切开的功能损害。
　　
　　透明隔从上面向下与穹窿体的上表面相连，为防止穹隆和海马连合的损伤，穹隆间的手术操作就需要限制在透明隔间隙内进行。由于进入侧脑室后再打开一侧透明隔进入透明隔间隙时会受到胼胝体的影响而难以准确把握透明隔间隙的前后界，故从胼胝体切开后直接进入透明隔间隙内操作较为安全。
　　
　　穹隆向前下走行，跨过并在前连合的前后处移行为连合前穹隆和穹隆柱，在室间孔部位的穹隆间距略增宽，故自室间孔部位开始分开左右侧穹隆较为安全，穹隆体前部解剖分开到显露出穹隆柱和（或）前连合止，再向后上继续分开左右侧穹隆形成穹隆间的手术通道。穹隆体向侧方的牵拉不能过度，在完成左右穹隆解离后，左右穹隆间形成一约5～8 mm宽的手术通道并不困难，但超过10 mm将使穹隆体受到的张力较大，安全性难以保证，而且对手术显露无明显意义。术者术中仅需作一侧穹隆的牵拉，用吸引器或剥离子完成对另一侧穹隆的牵拉，不但减少了一个脑压板对有限手术空间的占用，而且术者可于术中随时解除牵拉，减轻了穹隆的牵拉性损伤。
　　
　　穹隆的下方为第三脑室顶的上层脉络膜，可为菲薄的半透明膜，也可是较厚的膜，在完成左右穹隆的分离前不要贸然打开，以防中央帆内大脑内静脉的损伤。在穹隆体的后部，大脑内静脉一般与上层脉络膜较远，于此处锐性打开上层脉络膜较安全，在将大脑内静脉等血管结构辨清后再向前将上层脉络膜全部打开。
　　
　　进入中央帆后最重要的事是确认大脑内静脉和脉络膜后内侧动脉的左右分支。大脑内静脉常有迂曲，需细心解剖，通过其属支静脉的来源确定左右侧大脑内静脉。丘纹静脉和隔前静脉易于辨认。左右脉络膜后内侧动脉的分支常有向对侧伸展的血管袢，要细心解剖分离加以辨认。分开左右侧血管结构就可暴露第三脑室顶的最下层：下层脉络膜，打开后就进入了第三脑室的室腔，注意避免损伤第三脑室顶的脉络丛。
　　
　　3.4 经胼胝体穹窿间入路的优缺点
　　
　　优点：（1）通过脑组织胚胎发育中潜在腔隙进行手术操作（纵裂、透明隔间隙、穹窿缝），最大限度地避免了损伤穹窿、大脑内静脉，防止术后出现记忆力障碍和缄默症；（2）在实践操作中，可视具体情况打开透明隔，进入侧脑室而转化成经胼胝体前部－侧脑室入路，扩大手术视野；（3）可直视下探查和打通室间孔、中脑水管上口、并可根据术中需要行第三脑室底部造瘘及透明隔造瘘，避免术后脑积水的发生。缺点：经穹隆间入路对术者的个人技术要求较高，贸然而行其潜在的危害甚至比切开穹隆的损害都大。
　　

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