原发性甲亢合并甲状腺微小癌16 例诊治分析

　　　　 作者：张远起，陈小东，李建文，王三明，黄水传，张智

【摘要】 目的 总结原发性甲状腺功能亢进症（甲亢）合并甲状腺微小癌的诊治经验 。方法 回顾性分析1999年1月至2007年8月收治的经外科手术及病理证实为原发性甲亢合并甲状腺微小癌16例的临床资料 。结果 全组微小癌发病率为 1.27% 。3例术前彩超提示一侧腺叶小结节，警惕恶变，术中发现病灶经冰冻切片证实后行一侧全切加另一侧次全切除；13例术前彩超未见结节，术中见双侧甲状腺弥漫性肿大，未及结节，行双侧甲状腺次全切除术 。全组病例均无淋巴结转移，均未行二次手术。术后随访 1～8a（平均 4.5a），均未见甲亢或甲状腺癌复发。结论 原发性甲亢合并甲癌易漏诊 ，发现甲状腺结节应警惕合并甲癌可能性。甲状腺叶全切或次全切对治疗甲亢合并甲状腺微小癌具有良好的临床效果。

【关键词】 甲状腺功能亢进症；甲状腺癌；手术治疗

原发性甲状腺功能亢进症(甲亢)合并甲状腺微小癌并非罕见，近年发病率有上升趋势。甲状腺微小癌临床不易发现，常为其它甲状腺良性疾病行手术治疗或出现颈部淋巴结转移而明确诊断。因该病术前、术中常未能正确诊断 ，致使手术治疗不当。因此，为进一步了解该疾病特点，降低漏诊率，提高诊治水平，本文就我院1999年1月至2007年 8月收治的16例经手术后病理证实为原发性甲亢合并甲状腺微小癌的资料进行回顾性分析如下。

1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组 16例，女 13 例，男 3例；年龄 16～55 岁， 中位年龄 31 岁；占同期甲亢手术患者的 1.27%( 16/1 260)；病程 7 个月至 6a，平均 2.4a。全部病例均有多食、消瘦、心悸、乏力、怕热、多汗、手颤或突眼等明显甲亢表现； 双侧甲状腺弥漫性肿大，II 度 9 例 ，III 度 7例，表面无明显结节；均未见颈淋巴结肿大。血清T3、T4 均增高。全组病例术前均诊断为原发性甲亢。术后病理检查均证实为弥漫性毒性甲状腺肿合并甲状腺微小癌，乳头状癌 14 例，滤泡状癌 2例；癌灶位于一侧叶 13例 （左侧 10 例 ， 右侧 3 例），双侧叶 3 例；癌灶大小0.1～0.8cm，平均 （0.52±0.29）cm。

　　1.2 治疗方法

　　本组 16例用他巴唑等抗甲状腺药物治疗，症状控制，T3 、T4均正常后 ，常规用卢戈氏碘术前准备。3例术前彩超提示一侧腺叶小结节，警惕恶变，术中发现病灶经冰冻切片证实后行一侧全切加另一侧次全切除，13例术中见双侧甲状腺弥漫性肿大，未及结节，行双侧甲状腺次全切除术 。

　　1.3 结果

　　全组均无淋巴转移。均未行二次手术。均无手术近期并发症，均痊愈出院，16 例均获随访 ，时间 1～8 a，平均 4.5 a。随访无死亡病例，未发现癌复发，亦无甲亢复发。

2 讨论

　　原发性甲亢合并甲状腺微小癌多为术后病理发现，术前诊断困难，其原因有：(1)患者的甲亢症状明显，部分甲状腺虽有结节，但结节小而质地韧，甲状腺周围及颈部无淋巴结肿大，容易被忽视；(2)甲亢合并微小癌在临床上少见，研究［1］证明， 在甲亢标本切片中甲状腺微小癌占3.0%～5.7%， 本组病例占周期甲亢手术患者的1.27%；(3) 部分病例没有常规进行彩色多谱勒超声检查，彩超声像图特征是结节内有细小强光点，如发现此特征应高度怀疑癌变的可能，高分辨率彩超因可检出2mm囊性结节及3mm实质性结节，使得甲状腺内微小结节的发现率明显增加［2］，本文3例是在近两年开始常规术前行彩色多谱勒超声检查发现小结节，术中对腺体仔细探查，进而发现的微小癌。核素扫描、CT、MRI及甲状腺淋巴管造影对于10mm 的病灶难于检出［3］。另外，术后病检连续切片可免漏诊。

　　原发性甲亢继发微小癌的原因不清楚 ，与此相关的因素有促甲状腺素 TSH 刺激、长效甲状腺刺激物 TSAB 与长效甲状腺刺激物保护物 TSABP［4］。本组随访无 1 例复发 ， 表明此型微小癌恶性程度低 ，提示与原发性甲亢并存的甲状腺癌预后可能比单纯性甲状腺癌要好，原因可能是甲亢个体对甲状腺癌淋巴结转移及甲状腺癌的发展均有阻抑作用［5］。甲状腺微小癌的治疗目前尚存有争议。对微小癌的手术方式至今还没有明确的定论［6］。甲亢合并微小癌的治疗首选手术。对并存之微小癌如术前或术中已确诊者，应争取一次手术根治 ，以癌为主，兼顾甲亢 ，行癌侧腺叶全切加对侧腺叶次全切除，有颈淋巴结转移者，加行颈淋巴结清扫术;对术后病检确诊者，在按甲亢行常规双侧甲状腺次全切除术后患侧残留腺体是否再次手术切除及淋巴结清扫，目前是一个颇有争议的问题［7］。本组 16 例行双侧腺叶次全切除或一侧全切加另一侧次全切除术，无淋巴结转移，均未行再次手术，随访无 1 例复发。故我们认为：原发性甲亢患者术前应常规行彩超仔细检查，有利于降低二次手术率及提高生存率；行双侧次全切除术后确诊甲亢合并微小灶癌，可不必急于再次手术，应定期随访观察，术后常规服用甲状腺素片抑制 TSH 增高 ， 以预防甲亢及微小癌的复发。

参考文献

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